miércoles, 1 de noviembre de 2017

La atención integral y holística mantiene más sanos a los pacientes de Medicaid



Esta historia ocurre en el verano de 2017, y es entonces cuando quedan al descubierto las diferencias de una nación, pues el pleno del Congreso de los Estados Unidos debate para formular una ley que sustituya aceptablemente a la Ley de Atención Asequible de la Salud (ACA, por sus siglas en inglés). ¿Las modificaciones propuestas son “desalmadas” o son insuficientes? ¿Cómo reconcilian los líderes el interés práctico de recortar el presupuesto público en materia de salud con la repulsiva propuesta (además, políticamente poco atractiva) de dejar al menos a 22 millones de estadounidenses más sin protección en materia de salud?

¿De qué manera los legisladores pueden aceptar los recortes propuestos para el Medicaid y que pondrían en riesgo la atención a la salud de más de 70 millones de personas para 2026, incluyendo niños, ancianos, personas discapacitadas y mujeres embarazadas.

Nadie puede dudar de la necesidad de contener los gastos en materia de salud de Estados Unidos; en comparación con otros países desarrollados, nosotros efectuamos el mayor gasto per cápita en este terreno, no bien nuestra atención médica es de menor calidad y cobertura. Tal como lo conocemos, el Medicaid suele ser proclive al desperdicio y al fraude. No obstante, con recortar simplemente dicho presupuesto público sólo se empeoraría la situación, sobre todo para los estratos más bajos de nuestra sociedad: justo donde se hallan los hombres, las mujeres y los niños que el gobierno está obligado a atender y de la mejor manera posible.

Una verdadera reforma —objetivo que, al parecer, se ha perdido en las disputas partidistas— habría debido pretender ser más inteligente y precisa sobre la manera en que debiera gastarse cada dólar del presupuesto en materia de salud, de modo que el costo de la atención médica se redujera sin dejar, por ello, de mejorar la calidad de dichos servicios.  

Un experimento con estas características, de suyo revolucionario, se ha venido llevando a cabo en unos cuantos estados: California, Kansas, Massachusetts, Nueva Jersey, Nueva York, Oregón y Texas, todos los cuales han aprobado leyes similares a la Reforma del Sistema de Entrega de Pagos e Incentivos (DSRIP, por sus siglas en inglés). En esencia, se trata de la fórmula del Pago Basado en el Valor Real, la cual estipula que los proveedores de atención médica deben ser remunerados con base en los resultados reales, a largo plazo, observados en la salud de sus pacientes, mas no de acuerdo con el volumen de los servicios proporcionados (por ejemplo, evaluaciones, auscultaciones y pruebas de laboratorio).

El modelo DSRIP —aplicado en el estado de Nueva York a través de 25 Sistemas de Desempeño de Proveedores (PPS, por sus siglas en inglés)— incentiva a los médicos para que observen de cerca el progreso de cada paciente, monitoreen el cumplimiento de las prescripciones médicas en cada caso, evalúen los factores particulares de salud mental, y para que enseñen a sus pacientes a saber manejar por su cuenta las enfermedades crónicas. El objetivo es reducir hasta en un 25 por ciento las hospitalizaciones innecesarias, con lo cual, al final del actual programa de cinco años, se proyecta generar ahorros del orden de los 12 mil millones de dólares en beneficio de los contribuyentes neoyorquinos.

Imagínense un programa así implementado en los 50 estados de la Unión Americana; a su sombra, el objetivo de la ACA de recortar el presupuesto de Medicaid  podría lograrse, incluso mejorando la calidad de la atención médica. De hecho, éste es el mejor de ambos mundos, pues así se satisfaría tanto a quienes abogan por los derechos de los pacientes como a quienes sólo les interesa el presupuesto público. 

Tras bambalinas del DSRIP, se halla el visionario director del Departamento de Salud y Atención Médica del Estado de Nueva York, Jason Helgerman, quien sostiene apasionadamente que no sólo debe tomarse en cuenta la condición médica de un paciente, sino también los determinantes sociales de la salud. En este sentido, Estados Unidos está muy a la zaga de los demás países desarrollados que admiten ya la relevancia de los determinantes sociales de la salud como factores clave a considerar en el objetivo de procurarles atención médica a los ciudadanos de menores recursos.

Entre dichos determinantes sociales se incluyen: la situación habitacional de cada paciente, así como su estatus económico, laboral y educativo; además, en muchos casos, la manera en que cada cual es afectado por el sistema criminal de justicia. Estos factores no-clínicos impactan directamente la condición física y la salud mental de las personas y, por lo mismo, deben tomarse en cuenta como parte de una atención médica integral diseñada para obtener resultados benéficos a largo plazo. 

Un caso en concreto: un estudio reciente del Departamento de Salud y Atención Médica del Estado de Nueva York  sobre asuntos de habitación y alojamiento, mismo que les remitió a las entidades afiliadas al PPS, reportó que los residentes de escasos recursos suelen preferir pagar la renta antes que comprar alimentos; es una decisión práctica, sin duda, pero con graves implicaciones en la salud, particularmente para los niños más pequeños. En el mismo informe, se indica que la inestabilidad habitacional y el pago de la renta elevan hasta en un 200 por ciento el riesgo de las madres a sufrir depresión. Ahí también se presenta el impacto de la humedad mohosa, de las pinturas con alto contenido de plomo y de las plagas. Y, tal como lo acaba de evidenciar un estudio realizado por el Centro Furman de la Universidad de Nueva York, otro determinante social de la salud relacionado con las situaciones habitacionales conflictivas es la creciente «concentración de la pobreza»: el índice de neoyorquinos pobres que viven hacinados con otros ciudadanos de su misma condición.     

En la perspectiva de Helgerson —quien compara el modelo DSRIP con el arranque de una empresa de alto riesgo—, el médico que atiende a sus propios vecinos se convierte en un auténtico líder, quien, a su vez, es capaz de sumar a los demás líderes y activistas que trabajan en las áreas de habitación, empleo y educación, para formar, en conjunto, equipos comunitarios de acción efectiva. Su objetivo es lograr que todos los recursos —tanto médicos como no médicos— estén disponibles lo antes posible en beneficio de los pacientes de Medicaid de menores recursos a fin de asegurar su mejoría y desarrollo en el largo plazo.

Una atención médica integral y holística es la solución para que los pacientes de Medicaid se mantengan sanos, aprendan a controlar sus enfermedades crónicas y eviten incurrir en altos gastos debido a su ingreso en las salas de urgencia y a las hospitalizaciones. Sólo una atención médica integral se corresponde con la dignidad humana de todos y cada uno de los seres humanos. Los líderes políticos de nuestro país deben canalizar la investigación hacia los determinantes sociales de la salud, y dirigir su atención en materia de la reforma del sector salud hacia la elaboración de un proyecto de ley que les conceda a los estados los incentivos necesarios para ejercer un presupuesto inteligente e innovador en materia de salud pública. Miles de millones de dólares podrían ahorrarse, al tiempo que millones de personas podrían mejorar, así, su calidad de vida en el largo plazo.



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