viernes, 5 de enero de 2018

La confianza entre el médico y el paciente: clave para
un cuidado de salud superior

https://www.amazon.com/Back-Balance-Science-Business-Medicine/dp/1633310140
En medio del intenso debate sobre la reforma del sistema de salud en los EE. UU., que se llevó a cabo durante los meses de otoño, una reconocida profesional de la salud estadounidense publicó un libro que indica certeramente el desequilibrio estructural que afecta a la industria de salud, un sector en el que se mueven anualmente 3 mil millones de dólares. 

En “Back to Balance—the Art, Science and Business ofMedicine” (publicado por Disruption Books), la Dra. Halee Fischer-Wright, presidenta y CEO de Medical Group Management Association, escribe: “Hemos perdido nuestro enfoque de fortalecer aquello que sabemos que generará pacientes más sanos, médicos más satisfechos y mejores resultados: las estrechas relaciones entre médicos y pacientes, basadas en un conocimiento científico y facilitadas por un sentido responsable de lo comercial, que crea la confianza necesaria en el paciente para intentar hacer todo lo que pueda para alcanzar” mejores y más duraderos resultados.

Sin duda, algo se ha perdido realmente: entre las naciones industrializadas, Estados Unidos gasta la mayor cantidad per cápita en salud, no obstante, los resultados de salud de los pacientes están por debajo de países como Alemania, Francia, Reino Unido y otros países desarrollados. La confianza de la población en los médicos está en sus niveles más bajos.

Fischer-Wright sabe de lo que habla: la organización que lidera “representa a 40,000 administradores y ejecutivos en 18,000 organizaciones de cuidado de salud que abarcan los cincuenta estados, y en las que practican más de 400,000 médicos, lo cual es casi un 50 por ciento del personal de cuidado de salud en los Estados Unidos”.

El “arte de la medicina” afirma, “está siendo desplazado por la ciencia de la medicina —con su énfasis en procedimientos basados en evidencia, métodos bien intencionados y avances en la acumulación y procesamiento de infinidad de datos globalizantes”. Existe una incansable “fijación en los índices de medidas de calidad, muchas veces cuestionables, en desarrollar procesos de facturación inacabables y en ceñirse a procesos que no necesariamente colocan al paciente en el centro y frente de la atención y el resultado”. La autora cita investigaciones que revelan que “el médico promedio gasta casi dos horas en trámites [incluyendo la información que tiene que entrar en el sistema] por cada hora que invierte en los pacientes, si es que estos tienen la suerte de ser atendidos cuidadosamente”.

Estos factores “continúan aumentando la distancia entre el médico y sus pacientes”, escribe Fischer-Wright, quien insiste en que “debemos de recuperar el arte, la ciencia y el elemento comercial en equilibrio —con cada elemento haciendo su parte y no más— para incentivar los resultados de salud que todos deseamos obtener de nuestro sistema de salud actual”.

El arte de la medicina, reitera, depende de que se cree un vínculo auténtico entre el médico y su paciente. Es de vital importancia el “elemento humano: la comprensión, el enfoque en el paciente, el reconocimiento físico, el escuchar a la persona de manera activa, interesándose realmente por lo que dice, mostrando compasión y entendimiento, elementos todos que han estado en el centro de la labor médica desde sus comienzos”. 

“Una relación de confianza entre el médico y el paciente” escribe Fischer-Wright, “que se base en la compasión, empatía y buena comunicación puede generar un impacto profundo en la salud del paciente. Esa confianza ayuda al paciente a controlar su diabetes, el colesterol y hasta el dolor. Además, contribuye a mejorar la calidad de vida mental y física de pacientes con cáncer. También estimula a la gente a buscar cuidado preventivo. Esa confianza proporciona a pacientes de más edad unos mejores resultados que resultan en una vida independiente más duradera. Se ha demostrado que las relaciones basadas en una confianza mutua contribuyen a reducir la ansiedad, depresión, trastornos de estrés y el uso de los servicios de cuidados intensivos por parte del paciente al final de su vida. Estas relaciones basadas en la confianza mutua resultan no solo en menos admisiones por neumonía o insuficiencia cardíaca, sino que también desembocan en mejores y más exitosos regímenes de tratamiento, costos de cuidado de salud más bajos y, una mayor satisfacción del paciente”. ¡La confianza es la base de todo!

Por ello, afirma la autora, el factor comercial y el científico de la medicina deben ser reacomodados en su verdadera dimensión y a favor de un tratamiento humano e integral consistente del paciente, para dar lugar, literalmente, al necesario toque humano.

Fischer-Wright propone varias maneras de conjugar el arte, lo comercial y lo científico de la medicina en un equilibrio apropiado. Entre sus sugerencias: “diseñar cuidado médico por personas sanas en lugar de enfocarse únicamente en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades”. La persona humana es mucho más compleja —emocional y espiritualmente—que la suma total de su condición física. 

Recomienda a los médicos, además: “hacer las preguntas correctas a los pacientes, escucharlos genuinamente y decidir qué acciones tomar” para descifrar qué expectativas tiene el paciente acerca de su condición y cuidado médico, sin asumir por adelantado. 

Por último, hace un llamado a establecer “relaciones de empoderamiento que demanden equilibrio de los tres factores clave de la medicina: arte, ciencia y comercial” entre el médico, la persona de contabilidad, la asistenta de oficina y el paciente para que todos colaboren hacia un objetivo común.

Recuperar la confianza esencial entre el médico y el paciente es, a la vez, la base y el propósito de estos ajustes; ahí radica la clave de poner “las necesidades de las personas de nuevo al frente de esta industria [de cuidado de la salud]”.

Como presidente de una red de profesionales de la salud, integrada por médicos independientes en la Ciudad de Nueva York, me siento muy identificado y alentado por la insistencia de la doctora Fischer-Wright en la relación entre el médico y el paciente. SOMOS Healthcare (anteriormente Advocate Community Providers) es una organización del Sistema de Proveedores de Desempeño (PPS, por sus siglas en inglés) que opera bajo un mandato del Departamento de Salud del Estado de Nueva York, como parte del programa de Sistema de Pagos e Incentivos por Desempeño (DSRIP, por sus siglas en inglés). El objetivo esencial de esta iniciativa es ahorrarles a los contribuyentes unos 12 mil millones de dólares en hospitalizaciones innecesarias durante el lustro de implementación del programa hasta el año 2020.

Esa meta se logra, simplemente, ofreciendo mejor cuidado en términos de prevención, diagnóstico, tratamiento, seguimientos y acompañamiento del paciente. De esta manera, se pueden evitar o controlar situaciones clínicas, evitando visitas a las salas de emergencia y hospitalizaciones innecesarias que suponen un enorme costo para el sistema de Medicaid. 

SOMOS Healthcare fue creado por médicos comunitarios para revitalizar el papel del médico primario que tiene su consulta en medio de la comunidad. Como el antiguo médico de la familia, estos médicos generalmente viven y trabajan en el mismo vecindario que sus pacientes. Generalmente, hablan el mismo idioma y comparten el mismo acervo cultural, lo que ofrece una dosis de sensibilidad, adicional pero necesaria, al contexto cultural del bienestar del paciente. Esto, estamos convencidos, es la clave para crear un vínculo íntimo y de confianza entre el médico y el paciente.

Un grupo de personal altamente capacitado y Trabajadores Comunitarios de la Salud trabajan arduamente en SOMOS Healthcare para ayudar a reducir la sobrecarga de trámites administrativos de los médicos de nuestra red, mejorando los esquemas de trabajo, simplificando los procesos de facturación y registrando la información en un archivo electrónico del sistema Electronic Health Records, de manera que pueda intercambiarse con el Departamento de Salud. El personal de SOMOS también hace visitas a domicilio y se asegura de que los pacientes estén siguiendo los tratamientos médicos. De esta manera, nuestro enfoque refleja las recomendaciones de la autora acerca de reubicar el equilibrio en la relación médico-paciente.

En cuanto al factor científico de la medicina, nuestros médicos primarios refieren a sus pacientes a especialistas si fuese necesario— pero solo tras un examen, evaluación y discusión exhaustivos que toman en consideración también las posibles influencias culturales o de presentarse problemas de salud mental. Nuestro método revela un cambio radical en cuanto al enfoque impersonal, transaccional y basado únicamente en pruebas que caracteriza la práctica médica en el universo del Medicaid.

Existe, sin embargo, un área crítica en la que diferimos de la doctora Fischer-Wright. En el núcleo del programa DSRIP radica el cambio a un sistema de Pago Basado en el Valor Real (VBP, por sus siglas en inglés) o fórmula de Pago por Desempeño: cada vez más, la compensación a los médicos está basada en los resultados de salud a largo plazo de sus pacientes. Respetuosamente expresamos nuestra discrepancia con el rechazo de la doctora Fischer-Wright al método de pago por desempeño, incluso reconociendo que algunos intentos estudiados por ella durante años no dieron los resultados esperados.

Para SOMOS Healthcare, el pago por desempeño resulta clave para facilitar a nuestros médicos el que puedan volcarse al verdadero llamado de un cuidado de salud centrado en el paciente. Durante mucho tiempo, el sistema de pago por servicios ha beneficiado a los grandes hospitales. Una fórmula basada en el valor real garantiza que los incentivos se enfocan adecuadamente en recompensar a los médicos por su relación personal y de cuidado integral con el paciente.

Quienes más ganan con este nuevo sistema son las personas —no les llamemos pacientes, que en sí denota la existencia de una enfermedad o padecimiento— cuya salud y bienestar es centro y prioridad de nuestro trabajo. Y es que, pensándolo bien, ¿no debería nuestro sistema de cuidado de la salud enfocarse más en la salud que en la enfermedad?

Con el tiempo, ese esfuerzo adicional incluirá los llamados determinantes sociales de la salud, tales como la situación de empleo y de vivienda del paciente. No se trata, como dice Fischer-Wright de usar el “dinero para obligar al cumplimiento” de ciertos patrones, sino de reconocer y apoyar a nuestros médicos en el riesgo que toman como propietarios de pequeños negocios para vincular su éxito profesional al bienestar genuino de sus pacientes. Esto también es un asunto de confianza, recompensar la virtud es siempre una buena inversión.

Después del año 2020, cuando haya expirado el mandato del programa DSRIP, SOMOS Healthcare continuará apoyando nuestra red de médicos comunitarios como organización con fines de lucro, un modelo que probablemente se enfocará también en las necesidades de los beneficiarios de Medicare, además de nuestra amplia base de beneficiarios de Medicaid. A medida que nuestras operaciones se expandan y, esperamos, otras organizaciones en el estado de Nueva York y otros estados del país, sigan nuestro ejemplo, nos sentimos confiados en que la doctora Fischer-Wright descubrirá que el pago por desempeño es un elemento crucial en el intento por lograr el equilibrio entre el arte, la ciencia y lo comercial de la medicina, ya sea financiado por el gobierno o como empresa privada.


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