La reforma del sistema de salud pública y la pérdida del arte de sanar

En 1996, el prestigioso Dr. Bernard Lown —profesor emérito de cardiología en Harvard y fundador del Grupo Cardiovascular Lown, entre otras distinciones— publicó La pérdida del arte de sanar. Este libro puede tener más de 20 años, pero su mensaje es más actual que nunca, y bien podemos asegurar que es más urgente hoy su lectura que en 1996. El New York Times sacó a la luz el mensaje del Dr. Lown al publicar una página de opinión escrita por un interno del Hospital para Mujeres Brigham de Boston, quien encontró al venerable médico siendo tratado por neumonía en ese mismo hospital.

En La pérdida del arte de sanar, el Dr. Lown señala que “los médicos no atienden más a una persona única, sino que se preocupan sólo por partes fragmentadas, enfermas” del cuerpo humano. La relación médico-paciente —el autor se lamentaba entonces, y aún se lamenta hoy— se ha vuelto impersonal, mecánica, remota y fría. En La pérdida del arte de sanar, urgía a recuperar “la tradición de tres mil años que vinculaba al médico y al paciente mediante una afinidad especial de confianza mutua”.

Como médico residente, Rich Joseph escribió en su columna que el Dr. Lown ha convocado a “retornar a las bases de la profesión médica: saber escuchar para conocer al paciente más allá de los síntomas; palparlo con cuidado durante el examen médico para transmitirle atención; usar palabras que reafirmen su vitalidad; y atender las situaciones de estrés de sus circunstancias vitales”.

En 1996, el Dr. Lown dejó en claro que no estaba conforme con el estado de los temas sobre los que había alertado todos esos años, y a los que hoy describe como “la industrialización de la profesión médica”.

Vale la pena citar ampliamente el artículo del Times porque describe deliberada y atinadamente el estado actual de la atención médica en Estados Unidos, tanto en su forma comercial como en la financiada con recursos públicos. El caso ha empeorado últimamente, con el Medicaid tradicional siendo particularmente propenso a una atención médica impersonal y poniendo énfasis en tratamientos transaccionales bajo la modalidad de exámenes y citas superficiales en el consultorio; fórmula que es proclive al desperdicio y al fraude, y que ofrece ninguna o muy pocas oportunidades para establecer un vínculo entre el paciente y el médico.

La Reforma del Sistema de Entrega de Pagos e Incentivos (DSRIP, por sus siglas en inglés) es un enfoque pionero del Medicaid impulsado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York, y el cual acaba de iniciar su cuarto año de operaciones de su plazo estipulado de cinco años. Su objetivo: reducir en 25 por ciento el uso hospitalario evitable al término de su quinto año, lo cual arrojará ahorros de más de doce mil millones de dólares a los contribuyentes del estado de Nueva York.

Estos datos y cantidades son sorprendentes; pero por muy importantes que sean para el resultado final, en realidad son secundarios. En el corazón de la DSRIP palpita una atención superior, holística de los pacientes del Medicaid, quienes son tratados como seres humanos, no como centros de costos o paquetes de diversos malestares y enfermedades: la atención, precisamente del tipo que insiste el Dr. Lown que se ha desaparecido.

SOMOS Community Care es uno de los 25 miembros del llamado Sistema de Proveedores de Desempeño (PPS, por sus siglas en inglés) del estado de Nueva York, y el cual es financiado por la DSRIP. Para poder calificar para el máximo financiamiento, cada miembro del PPS debe ajustarse a estrictas fechas de entrega, proporcionar ciertos niveles de atención médica y cumplir normas cruciales, todo lo cual conduce, en última instancia, a esa impresionante reducción en el número de hospitalizaciones. La DSRIP se basa en la fórmula del Pago Basado en el Valor Real (VBP, por sus siglas en inglés) o en el pago-por-desempeño. Esto significa que a los médicos y a otros proveedores no se les remunera conforme a los exámenes realizados o a las consultas efectuadas, sino con base en los resultados del estado de salud de sus pacientes en el largo plazo. Si sus pacientes se mantienen sanos, sus médicos ganan más. Así de sencillo.

El VBP, sin embargo, es un medio, no un fin en sí mismo. La atención médica basada en el valor real significa que a los médicos se les recompensa y reconoce en la misma medida que atiendan más estrechamente a sus pacientes. Una mejor atención —para citar al Dr. Lown de nuevo— depende del desarrollo de esa “afinidad de confianza mutua” entre el doctor y su paciente. Un vínculo de esta naturaleza requiere que los médicos hagan un esfuerzo genuino para llegar a conocer realmente a sus paciente, lo cual precisa tiempo, energía y recursos.

Ofrecer una auténtica atención médica superior significa que los médicos y su personal deben realizar un esfuerzo extraordinario, no sólo para evaluar integralmente la salud física del paciente, así como su salud mental; sino también para conocer a su familia, las condiciones de vida de la familia, y tomar conciencia de los factores ambientales y sociales que afectan la vida de ese hogar: los llamados determinantes sociales de la salud, mismos que el Dr. Lown describe sucintamente como “las situaciones de estrés de las circunstancias vitales [del paciente]”. Sólo por medio de esta modalidad intensiva, paciente, persistente y exigente, los médicos pueden convertirse de nuevo en sanadores genuinos, confidentes de los pacientes, y al mismo tiempo en líderes confiables y admirables de su comunidad.

SOMOS Community Care es un caso único entre los 25 miembros del PPS de Nueva York, toda vez que ofrece servicios a los residentes más pobres de la Ciudad de Nueva York a través de una red de médicos independientes. Los demás proveedores del PPS operan desde hospitales, casi todos en enormes sistemas corporativos, donde es más difícil establecer un encuentro personal y genuino con los pacientes. SOMOS apoya a sus médicos mediante un equipo de Trabajadores Comunitarios de la Salud (CHWs, por sus siglas en inglés), quienes se encargan de capacitar al personal administrativo en el registro digital de las prácticas médicas —liberando así al doctor para que se dedique de tiempo completo a sus pacientes—, y quienes efectúan visitas médicas a domicilio de ser necesario, para asegurarse de que las prescripciones y los regímenes médicos se cumplen realmente, retroalimentando así a los médicos con información vital sobre las condiciones domésticas de los pacientes.

En suma, SOMOS se esfuerza actualmente en reivindicar al médico de cabecera de antaño, convirtiéndolo de nuevo en una figura familiar y confiable dentro del barrio. En muchos casos, nuestros médicos viven y trabajan en las mismas comunidades de sus pacientes, y a menudo comparten con ellos sus raíces étnicas. La competencia y sensibilidad cultural, de hecho, es el sello distintivo de la fórmula VBP de la DSRIP.

Es necesario enfatizar que más de 2,000 médicos, en su mayoría miembros de Asociaciones de Práctica Independiente, se han comprometido a formular su relación con la DSRIP. La anterior fórmula del Medicaid fijaba un nivel de ingresos predecible y seguro. El modelo de pago-por-desempeño, en contraste, significa que los médicos deben esforzarse más para ofrecer una atención médica superior, a fin de poder obtener una remuneración mayor. Al igual que los microempresarios, nuestros médicos se arriesgan de verdad, y merecen el mayor reconocimiento por ceñirse al llamado de su vocación profesional en una modalidad que de ninguna manera está exenta de riesgos.

La atención médica basada en el valor real es la nueva ola de la reforma del sistema de salud pública; si ofrecerá una atención médica superior es gracias, en parte, a su énfasis en la medicina preventiva. Esto se traduce en costos médicos menores al mantener más sanas a las personas, lejos de los hospitales, etc. Por ello, tendría mucho sentido que los responsables de las políticas en esta materia comenzaran a analizar con mayor acuciosidad la atención médica basada en el valor real y a considerar la posibilidad de financiar los esfuerzos de las Asociaciones de Prácticas Independientes. Esto permitiría que el médico independiente tenga éxito como emprendedor bajo el régimen del VBP al proporcionar atención médica realmente personalizada, cuya calidad depende de esa “afinidad de confianza mutua” entre el médico y el paciente. Este sería un complemento mucho más necesario a la financiación masiva de los sistemas hospitalarios, inevitablemente más impersonales, que actualmente dominan el ámbito de la salud financiado con fondos públicos.

En cuanto a SOMOS, actualmente allanamos el terreno para poder sobrevivir más allá del plazo obligatorio de la DSRIP, mismo que concluye el 31 de marzo de 2020. SOMOS Community Care seguirá funcionando como una entidad comercial. Nuestra experiencia al día de hoy nos ha infundido la confianza necesaria para desarrollarnos bajo la fórmula VBP y, por eso, estamos preparados para, literal y figuradamente, ¡depositar allí nuestro futuro!

¡POR LOS MIGRANTES DEL MUNDO ENTERO!

El fenómeno de las migraciones humanas es uno de los fenómenos más complejos, masivos, globales y la mayor causa sufrimiento, de dramas y problemas humanos que vive hoy la humanidad. Es un fenómeno muy complejo pues en el convergen y se suman todos los desafíos no resueltos que tiene la humanidad para hacer de este mundo un planeta más humano, más justo y más solidario: la corrupción administrativa y gubernamental en distintos países, la inequidad social, la injusticia social, las mil formas de violencia y de muerte, epidemias, hambrunas, intolerancia, racismo, distintas formas de discriminación, etc.

Las cifras y las dimensiones del fenómeno migratorio a nivel mundial trascienden ya todas las fronteras, las razas, los credos, las culturas, las ideologías y se instaló – dicho fenómeno migratorio - en la experiencia del diario vivir en la tierra con sus dimensiones dantescas, infrahumanas, apocalípticas en el sufrimiento que padecen los hombres y mujeres, niños, jóvenes y ancianos que – por las más variadas razones – tienen que dejar sus orígenes para buscar un mejor futuro próximo en otros territorios, en territorios extraños y, muchas veces, franca y definitivamente hostiles. 

El fenómeno de grandes masas de migración humana a todos nos afecta. La humanidad entera es solidaria en el bien y en el mal que vamos construyendo todos para todos. Sin embargo, es un fenómeno cuyas soluciones de raíz se van aplazando indolente e indefinidamente porque todos, gobernantes y ciudadanos del mundo, preferimos evadirlo…

Quienes protagonizan directamente el fenómeno migratorio son – en su inmensa mayoría – hombres y mujeres que se encuentran en la vergonzosa franja social que padecen, como víctimas, lo que el Papa Francisco está llamando “la cultura del descarte”, o de “lo desechable”. Es decir, hombres y mujeres a los que habiéndoseles empobrecido porque se les han negado toda clase de accesos y oportunidades sociales luego son “descartados” por no ser importantes en el engranaje económicamente productivo de este mundo globalizado.

Las causas de este doloroso y masivo fenómeno migratorio son variopintas y van desde la búsqueda de mejores condiciones de vida económica, hasta desplazamientos forzosos por causas de tipo político, religioso o por el acoso de distintas formas de violencia en los países de origen.

Ejemplos de este fenómeno en la actualidad son las enormes masas de población migrante que se desplazan – muchas veces a costa de la propia vida – de África hacia Europa, de Siria e Irak hacia Europa, del mundo entero y de América Latina hacia los Estados Unidos, etc.

Este es un problema complejo y mundial, masivo y global, que nos atañe, afecta e involucra a todos y al que habría que responder atacando las causas y ejecutando soluciones de igual magnitud y complejidad: en los países de origen, en el doble padecimiento de quienes emigran (el sufrimiento del desarraigo – por una parte – y la no bienvenida – por otra parte - en los territorios donde intentan llegar a rehacer sus vidas); además de las soluciones que piden con urgencia los nuevos problemas que se crean y ocasionan en los lugares de destino o países receptores de los grandes movimientos de migración humana.

Hasta hoy, a este fenómeno tan característico, protuberante, dramático, de tantas aristas humanas y sociales y de tantas urgencias en el mundo de hoy se responde con indolencia, con indiferencia, sin darle prioridad en los planes y programas gubernamentales, con muros, con barreras, con intolerancia y sin atacar las primeras causas: la ineficacia y corrupción administrativa, la injusticia social y la inequidad en la distribución de recursos, bienes, servicios y oportunidades sociales que obligan a tantos millones a emigrar y que, por otra parte, convierte – esa misma inequidad y al mismo tiempo – a algunos lugares de la tierra en polos de atracción para los desplazados y desterrados de todos los días y de todos los rincones de la tierra.

Ni los políticos de turno de cada país de partida de las grandes masas migratorias (envueltos casi siempre en enormes fenómenos de corrupción), ni los centros de llegada, ni los organismos internacionales creados con vocación humanitaria global (Unión Europea (UE), Organización de las Naciones Unidas (ONU) y sus Departamentos (FAO, OMS, OIT, etc) , Fondo Monetario Internacional (FMI) Banco Mundial, etc…) resuelven de manera efectiva con fórmulas humanitarias – y no guerreristas y militares – el fenómeno migratorio actual. Urgen, por tanto, soluciones que devuelvan a todos los afectados y de manera urgente, su dignidad de personas, con programas no asistencialistas sino de promoción y desarrollo humano sostenible.

Urge, además, que las instituciones e iglesias de las más variadas doctrinas y denominaciones religiosas presten a la humanidad, especialmente ante este fenómeno de tanto sufrimiento humano, su servicio y tarea profética. Que los líderes religiosos anuncien y denuncien todo cuanto en este fenómeno – como en otros – menoscaba la dignidad humana e impide la realización digna y humana – individual y socialmente - de todos los hombres y mujeres afectados. Lo contrario, se convierte en un silencio cómplice de la indiferencia de todos los estamentos y sectores de la humanidad.

Que podamos construir un mundo como una gran mesa para todos, donde todos tienen igual cabida y donde todos - solidariamente – nos respetamos y compartimos espacios de vida abundante es una tarea que nos convoca a todos. Al mismo tiempo, el fracaso en la construcción de un mundo más justo, más humano y solidario es una derrota que nos afecta a todos y que a todos nos llena de vergüenza. Es poco lo que hemos hecho y es muchísimo más lo que nos queda por hacer, especialmente en lo tocante a la dolorosa experiencia de nuestros hermanos migrantes del mundo entero.

Pascua: Vida nueva y abundante para todos

Por estos días, el mundo católico se apresta a celebrar la solemnidad más importante del año litúrgico: LA PASCUA de la RESURRECCION DE JESUCRISTO.

Y pretendo en estas líneas, reflexionar con ustedes, sobre dos aspectos y significados muy importantes que tiene esta fiesta para la humanidad entera, para el mundo cristiano y concretamente para nuestra sociedad norteamericana.

En primer, la confesión de fe en la Resurrección de Cristo tiene sustrato histórico en la transformación de vida que experimentaron unos hombres y mujeres – primeros cristianos – quienes se reconocieron y confesaron a sí mismos y para los demás, como hombres y mujeres NUEVOS, con una mentalidad renovada, capaces ahora de entender todo el proyecto de vida de Jesús de Nazaret y de vivirlo, de ponerlo en práctica, con una NUEVA visión de Dios, del mundo, del otro.

Unos discípulos que habían acompañado a Jesús en sus correrías y tarea predicadora, que fueron sus primeros testigos, sus íntimos, pero que torpemente no lo entendieron, lo negaron, traicionaron y abandonaron, salen ahora por el mundo – hace ya dos mil años – proclamando que Cristo vive y vive en ellos porque les cambió, les renovó, les transformó sus vidas. Ahora viven en plenitud el mandamiento del amor, en el reconocimiento de que son hermanos, hijos del mismo Padre del cielo, tal y como Jesús había vivido y les había enseñado.

¡Cuánta falta tenemos todos, todos los días de renovarnos, de cambiar, de mejorar personal e individualmente como seres humanos, de transformarnos, de PASAR – precisamente eso es lo que significa la palabra PASCUA en hebrero “PASO” – de nuestros resentimientos, temores, pequeños o grandes odios, diferencias, intolerancias, discriminaciones, rencillas, divisiones, formas de violencia y de muerte a formas nuevas de comprender y de vivir la vida, nuevas, renovadas y transformadas formas de relacionarnos los unos con los otros, para hacer posible una convivencia si no fraterna al menos mínimamente humana y civilizada!

El primer significado de la Pascua cristiana para todos es VIDA NUEVA. ¡Y cuánta aplicabilidad, y cuánta urgencia y cuán necesario este mensaje de la Pascua cristiana para nuestra sociedad estadounidense, aquí y ahora!

Nos circundan y angustian mil formas de violencia y de muerte en los hogares, en las calles y en las escuelas, nos agobia el desempleo y el futuro próximo, enfermedades e incertidumbre política, el uso de drogas en los jóvenes y el enorme número de familias destrozadas, la pérdida o la mutación de los valores tradicionales por la primacía del tener sobre el ser, la búsqueda del placer y del poder a toda costa, sin importar los medios y como fin último de la existencia humana, etc…

Este panorama que va tornando irrespirable cada vida humana individual y la existencia y convivencia de todos en sociedad, clama – con urgencia – por una transformación, un cambio, una “metanoia”, una VIDA NUEVA, personas transformadas para la re-construcción de instituciones renovadas, más justas, más solidarias, más humanas.

En segundo lugar, e inseparable del primer aspecto ya subrayado, la confesión de la Resurrección de Jesús significa un triunfo de la VIDA sobre la muerte, un PASO del fracaso a la victoria. Así, PASCUA es sinónimo de “abundancia de vida” y de la vida como palabra final sobre el destino del hombre, de todo hombre que viene a este mundo.

Los males anteriormente enlistados y muchos más, que como individuos y sociedad nos aquejan y angustian a diario, piden que cada uno de nosotros, pasando de lo malo a lo bueno, de lo inhumano a lo humano, de lo perfectible a lo mejor, de la mentira a la verdad, de los errores a la honestidad, de lo torcido a la rectitud en la conciencia, en las palabras y en los hechos, vayamos construyendo – mediante ese PASO, esa transformación, esa novedad en nuestras vidas, unos espacios sociales de VIDA ABUNDANTE. Vida abundante que, en nuestra Nación, se manifieste en el mundo de las leyes y de la política, en el mundo de la economía y de las relaciones inter-comunitarias e inter-personales, en el mundo del arte y de las ciencias, en el ejercicio de nuestras profesiones y de nuestros quehaceres cotidianos, en el mundo del entretenimiento, la recreación y el deporte, en nuestras experiencias religiosas, etc.

Nuestra sociedad, orgullosa de tantas conquistas materiales al interior de los Estados Unidos y en el mundo entero, escenario de tantos logros y motivo de tanta esperanza para tantos que llegaron o sueñan con llegar aquí, está – al mismo tiempo – transida de dolores, por sueños incumplidos, por anhelos truncados, por ilusiones rotas, por mil dolores, sufrimientos y formas de vida injustas e inhumanas que exigen de nosotros VIDAS NUEVAS para la VIDA ABUNDANTE, próspera, plena, feliz, que todos esperamos.

Que PASCUA sea, entonces, todos los días. ¡Que todos los días PASEMOS de lo viejo a lo nuevo y de escasas, mezquinas y precarias formas de vida a la VIDA ABUNDANTE!