viernes, 5 de enero de 2018

La confianza entre el médico y el paciente: clave para
un cuidado de salud superior

https://www.amazon.com/Back-Balance-Science-Business-Medicine/dp/1633310140
En medio del intenso debate sobre la reforma del sistema de salud en los EE. UU., que se llevó a cabo durante los meses de otoño, una reconocida profesional de la salud estadounidense publicó un libro que indica certeramente el desequilibrio estructural que afecta a la industria de salud, un sector en el que se mueven anualmente 3 mil millones de dólares. 

En “Back to Balance—the Art, Science and Business ofMedicine” (publicado por Disruption Books), la Dra. Halee Fischer-Wright, presidenta y CEO de Medical Group Management Association, escribe: “Hemos perdido nuestro enfoque de fortalecer aquello que sabemos que generará pacientes más sanos, médicos más satisfechos y mejores resultados: las estrechas relaciones entre médicos y pacientes, basadas en un conocimiento científico y facilitadas por un sentido responsable de lo comercial, que crea la confianza necesaria en el paciente para intentar hacer todo lo que pueda para alcanzar” mejores y más duraderos resultados.

Sin duda, algo se ha perdido realmente: entre las naciones industrializadas, Estados Unidos gasta la mayor cantidad per cápita en salud, no obstante, los resultados de salud de los pacientes están por debajo de países como Alemania, Francia, Reino Unido y otros países desarrollados. La confianza de la población en los médicos está en sus niveles más bajos.

Fischer-Wright sabe de lo que habla: la organización que lidera “representa a 40,000 administradores y ejecutivos en 18,000 organizaciones de cuidado de salud que abarcan los cincuenta estados, y en las que practican más de 400,000 médicos, lo cual es casi un 50 por ciento del personal de cuidado de salud en los Estados Unidos”.

El “arte de la medicina” afirma, “está siendo desplazado por la ciencia de la medicina —con su énfasis en procedimientos basados en evidencia, métodos bien intencionados y avances en la acumulación y procesamiento de infinidad de datos globalizantes”. Existe una incansable “fijación en los índices de medidas de calidad, muchas veces cuestionables, en desarrollar procesos de facturación inacabables y en ceñirse a procesos que no necesariamente colocan al paciente en el centro y frente de la atención y el resultado”. La autora cita investigaciones que revelan que “el médico promedio gasta casi dos horas en trámites [incluyendo la información que tiene que entrar en el sistema] por cada hora que invierte en los pacientes, si es que estos tienen la suerte de ser atendidos cuidadosamente”.

Estos factores “continúan aumentando la distancia entre el médico y sus pacientes”, escribe Fischer-Wright, quien insiste en que “debemos de recuperar el arte, la ciencia y el elemento comercial en equilibrio —con cada elemento haciendo su parte y no más— para incentivar los resultados de salud que todos deseamos obtener de nuestro sistema de salud actual”.

El arte de la medicina, reitera, depende de que se cree un vínculo auténtico entre el médico y su paciente. Es de vital importancia el “elemento humano: la comprensión, el enfoque en el paciente, el reconocimiento físico, el escuchar a la persona de manera activa, interesándose realmente por lo que dice, mostrando compasión y entendimiento, elementos todos que han estado en el centro de la labor médica desde sus comienzos”. 

“Una relación de confianza entre el médico y el paciente” escribe Fischer-Wright, “que se base en la compasión, empatía y buena comunicación puede generar un impacto profundo en la salud del paciente. Esa confianza ayuda al paciente a controlar su diabetes, el colesterol y hasta el dolor. Además, contribuye a mejorar la calidad de vida mental y física de pacientes con cáncer. También estimula a la gente a buscar cuidado preventivo. Esa confianza proporciona a pacientes de más edad unos mejores resultados que resultan en una vida independiente más duradera. Se ha demostrado que las relaciones basadas en una confianza mutua contribuyen a reducir la ansiedad, depresión, trastornos de estrés y el uso de los servicios de cuidados intensivos por parte del paciente al final de su vida. Estas relaciones basadas en la confianza mutua resultan no solo en menos admisiones por neumonía o insuficiencia cardíaca, sino que también desembocan en mejores y más exitosos regímenes de tratamiento, costos de cuidado de salud más bajos y, una mayor satisfacción del paciente”. ¡La confianza es la base de todo!

Por ello, afirma la autora, el factor comercial y el científico de la medicina deben ser reacomodados en su verdadera dimensión y a favor de un tratamiento humano e integral consistente del paciente, para dar lugar, literalmente, al necesario toque humano.

Fischer-Wright propone varias maneras de conjugar el arte, lo comercial y lo científico de la medicina en un equilibrio apropiado. Entre sus sugerencias: “diseñar cuidado médico por personas sanas en lugar de enfocarse únicamente en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades”. La persona humana es mucho más compleja —emocional y espiritualmente—que la suma total de su condición física. 

Recomienda a los médicos, además: “hacer las preguntas correctas a los pacientes, escucharlos genuinamente y decidir qué acciones tomar” para descifrar qué expectativas tiene el paciente acerca de su condición y cuidado médico, sin asumir por adelantado. 

Por último, hace un llamado a establecer “relaciones de empoderamiento que demanden equilibrio de los tres factores clave de la medicina: arte, ciencia y comercial” entre el médico, la persona de contabilidad, la asistenta de oficina y el paciente para que todos colaboren hacia un objetivo común.

Recuperar la confianza esencial entre el médico y el paciente es, a la vez, la base y el propósito de estos ajustes; ahí radica la clave de poner “las necesidades de las personas de nuevo al frente de esta industria [de cuidado de la salud]”.

Como presidente de una red de profesionales de la salud, integrada por médicos independientes en la Ciudad de Nueva York, me siento muy identificado y alentado por la insistencia de la doctora Fischer-Wright en la relación entre el médico y el paciente. SOMOS Healthcare (anteriormente Advocate Community Providers) es una organización del Sistema de Proveedores de Desempeño (PPS, por sus siglas en inglés) que opera bajo un mandato del Departamento de Salud del Estado de Nueva York, como parte del programa de Sistema de Pagos e Incentivos por Desempeño (DSRIP, por sus siglas en inglés). El objetivo esencial de esta iniciativa es ahorrarles a los contribuyentes unos 12 mil millones de dólares en hospitalizaciones innecesarias durante el lustro de implementación del programa hasta el año 2020.

Esa meta se logra, simplemente, ofreciendo mejor cuidado en términos de prevención, diagnóstico, tratamiento, seguimientos y acompañamiento del paciente. De esta manera, se pueden evitar o controlar situaciones clínicas, evitando visitas a las salas de emergencia y hospitalizaciones innecesarias que suponen un enorme costo para el sistema de Medicaid. 

SOMOS Healthcare fue creado por médicos comunitarios para revitalizar el papel del médico primario que tiene su consulta en medio de la comunidad. Como el antiguo médico de la familia, estos médicos generalmente viven y trabajan en el mismo vecindario que sus pacientes. Generalmente, hablan el mismo idioma y comparten el mismo acervo cultural, lo que ofrece una dosis de sensibilidad, adicional pero necesaria, al contexto cultural del bienestar del paciente. Esto, estamos convencidos, es la clave para crear un vínculo íntimo y de confianza entre el médico y el paciente.

Un grupo de personal altamente capacitado y Trabajadores Comunitarios de la Salud trabajan arduamente en SOMOS Healthcare para ayudar a reducir la sobrecarga de trámites administrativos de los médicos de nuestra red, mejorando los esquemas de trabajo, simplificando los procesos de facturación y registrando la información en un archivo electrónico del sistema Electronic Health Records, de manera que pueda intercambiarse con el Departamento de Salud. El personal de SOMOS también hace visitas a domicilio y se asegura de que los pacientes estén siguiendo los tratamientos médicos. De esta manera, nuestro enfoque refleja las recomendaciones de la autora acerca de reubicar el equilibrio en la relación médico-paciente.

En cuanto al factor científico de la medicina, nuestros médicos primarios refieren a sus pacientes a especialistas si fuese necesario— pero solo tras un examen, evaluación y discusión exhaustivos que toman en consideración también las posibles influencias culturales o de presentarse problemas de salud mental. Nuestro método revela un cambio radical en cuanto al enfoque impersonal, transaccional y basado únicamente en pruebas que caracteriza la práctica médica en el universo del Medicaid.

Existe, sin embargo, un área crítica en la que diferimos de la doctora Fischer-Wright. En el núcleo del programa DSRIP radica el cambio a un sistema de Pago Basado en el Valor Real (VBP, por sus siglas en inglés) o fórmula de Pago por Desempeño: cada vez más, la compensación a los médicos está basada en los resultados de salud a largo plazo de sus pacientes. Respetuosamente expresamos nuestra discrepancia con el rechazo de la doctora Fischer-Wright al método de pago por desempeño, incluso reconociendo que algunos intentos estudiados por ella durante años no dieron los resultados esperados.

Para SOMOS Healthcare, el pago por desempeño resulta clave para facilitar a nuestros médicos el que puedan volcarse al verdadero llamado de un cuidado de salud centrado en el paciente. Durante mucho tiempo, el sistema de pago por servicios ha beneficiado a los grandes hospitales. Una fórmula basada en el valor real garantiza que los incentivos se enfocan adecuadamente en recompensar a los médicos por su relación personal y de cuidado integral con el paciente.

Quienes más ganan con este nuevo sistema son las personas —no les llamemos pacientes, que en sí denota la existencia de una enfermedad o padecimiento— cuya salud y bienestar es centro y prioridad de nuestro trabajo. Y es que, pensándolo bien, ¿no debería nuestro sistema de cuidado de la salud enfocarse más en la salud que en la enfermedad?

Con el tiempo, ese esfuerzo adicional incluirá los llamados determinantes sociales de la salud, tales como la situación de empleo y de vivienda del paciente. No se trata, como dice Fischer-Wright de usar el “dinero para obligar al cumplimiento” de ciertos patrones, sino de reconocer y apoyar a nuestros médicos en el riesgo que toman como propietarios de pequeños negocios para vincular su éxito profesional al bienestar genuino de sus pacientes. Esto también es un asunto de confianza, recompensar la virtud es siempre una buena inversión.

Después del año 2020, cuando haya expirado el mandato del programa DSRIP, SOMOS Healthcare continuará apoyando nuestra red de médicos comunitarios como organización con fines de lucro, un modelo que probablemente se enfocará también en las necesidades de los beneficiarios de Medicare, además de nuestra amplia base de beneficiarios de Medicaid. A medida que nuestras operaciones se expandan y, esperamos, otras organizaciones en el estado de Nueva York y otros estados del país, sigan nuestro ejemplo, nos sentimos confiados en que la doctora Fischer-Wright descubrirá que el pago por desempeño es un elemento crucial en el intento por lograr el equilibrio entre el arte, la ciencia y lo comercial de la medicina, ya sea financiado por el gobierno o como empresa privada.


viernes, 29 de diciembre de 2017

¡AÑO NUEVO… VIDA NUEVA!


Llega un AÑO NUEVO y con él, la renovación de las promesas incumplidas o de ilusiones, anhelos, sueños o ideales irrealizados o esperados y que se convierten en el motor de la historia personal, familiar y social.

La llegada de un AÑO NUEVO es como un bálsamo, un oasis en el trajín de las historias personales y sociales. Un alto en el camino para evaluar, cambiar, mejorar, recomponer, proyectar y recomenzar la andadura del camino de la vida con nuevos ímpetus y nuevas motivaciones.

Nuestra visión del acontecer histórico no es la visión fatalista según la cual la historia humana es una sucesión de eventos que se reciclan y se repiten porque nada cambia y todo – como en un torbellino, como en un remolino de aguas - cíclica y espiralmente vuelve al principio.  No. Nuestra visión de la historia – heredera de la concepción filosófica del griego Heráclito - es una visión cambiante según la cual como él mismo dijo: “Nadie se baña dos veces en las mismas aguas del mismo río”. Es decir, entendemos la historia como una sucesión de eventos que, linealmente, van cambiando según las cambiantes decisiones de los seres humanos, que con su inteligencia y libertad van construyendo su propio proyecto de vida, y con ello, el de las comunidades, el de las organizaciones, el de las instituciones, el de la sociedad en general.

La vida del ser humano, entonces, no está determinada por fuerzas ocultas (los dioses o los astros) que lo manipulan, controlan, y conducen a un irremediable e inmutable destino  fatal y pre-determinado. La vida y la historia del ser humano y de la entera humanidad va construyéndose, libre e inteligentemente, en las decisiones y tareas cotidianas, en el anonimato y silencio de nuestros pequeños compromisos y tareas, en la minucia de nuestros proyectos e ideales más grandes o más pequeños, nobles o mezquinos, generosos o egoístas, personales o comunitarios.

Nuestra mirada sobre la historia tampoco es ni ingenuamente optimista ni fatalmente pesimista. Es verdad que son muchos los motivos – a nivel local y mundial – para el desconcierto, la tristeza y el pesimismo: las desigualdades, las inequidades, tantas formas de injusticia y mil formas de muerte… Tantos muros y tantas divisiones, el hambre y la miseria de tantos frente a la abundancia de pocos… Todo esto nos habla de un mundo en el que los seres humanos no hemos logrado las mejores ni las más humanas, solidarias, igualitarias y justas formas de relacionarnos para construir el mundo como una gran mesa fraterna en la que todos caben…

Y sin embargo, es la esperanza de un mundo mejor la que a todos nos mantiene, nos sostiene y nos empuja cada día en nuestro ser y quehacer cotidiano. Somos hombres y mujeres que vivimos en la esperanza de un mañana mejor y es esta esperanza la que jalona nuestro presente. La esperanza por una mejor humanidad se resiste a morir…

Entonces, ante los motivos para el pesimismo y la tristeza ha de surgir el optimismo por construir un mejor mundo, una mejor sociedad, mejores familias y mejores historias personales con nuestras pequeñas y grandes decisiones, con nuestras actividades y labores cotidianas, a partir de mejores valores y mejores formas de relacionarnos los unos con los otros.

Inspirado en un Documento del CELAM, año 2000: para la Construcción de la Civilización del Amor, les propongo que iniciemos este 2018 con el ánimo de decirle NO al individualismo, al consumismo, a la absolutización del placer, a la intolerancia, a la injusticia, a la discriminación y a la marginación, a la corrupción y a toda forma de violencia y de muerte.

Al mismo tiempo, los invito a decir SI, con los hechos y palabras, con las actitudes y comportamientos, a toda forma de vida, al amor como vocación humana, a la solidaridad y a la libertad, a la verdad y al diálogo, a la participación y a la integración, a la construcción permanente de la paz y al respeto por el otro, por las diferencias, por las culturas y por el medio ambiente.

Los invito, al comienzo de este AÑO NUEVO, a privilegiar la vida humana sobre cualquier otro valor o interés, a darle primacía a la persona sobre las cosas, a que prime la ética sobre la técnica, el testimonio de vida sobre los discursos y doctrinas, el servicio sobre el poder, el trabajador sobre el trabajo, el trabajador sobre la empresa y el capital, lo trascendente sobre todo intento de absolutizar el aquí y el ahora del ser humano.

Los invito a la construcción de un Año Nuevo que sea NUEVO por la NOVEDAD de nuestras vidas. Es mucho lo que hemos hecho pero mucho más lo que nos falta por hacer para construir la esperanza en medio de la realidad de desesperanza que cotidianamente nos desafía… 

¡FELIZ AÑO NUEVO – AÑO NUEVO, VIDA NUEVA!

sábado, 23 de diciembre de 2017

Hombres cuya vida no podemos ignorar…

Hay hombres y mujeres cuya vida marca – para bien de todos - la historia de la humanidad. Hay hombres y mujeres cuya vida se convierte en un estandarte para la vida de todos. Hombres y mujeres que con su vida dejan a su paso una estela de bien y mejoran, con su obra, la vida de todos en la tierra: Ghandi, Francisco de Asís, Pablo de Tarso, Martin Luther King, Teresa de Calcuta, Nelson Mandela, Einstein, Da Vinci, Aristóteles, Marie Curie, Diana de Gales, Einstein, Mahoma, Buda, Gutenberg, Confucio, Qin Shi Huang, Tsai Lun. JESUS DE NAZARET es uno de ellos.

En el mes de diciembre, los cristianos del mundo entero celebramos cada año la fiesta de la NAVIDAD; es decir, la natividad o el Nacimiento de Jesús de Nazaret. Celebración que no se refiere a una fecha histórica y cronológica exacta sino muy aproximada y correspondiente a la celebración de la fiesta pagana del nacimiento del Dios Sol. Los cristianos, para quienes Jesús de Nazaret es confesado como la Luz del mundo (Jn 8,12) quisieron hacer coincidir el nacimiento de Jesús de Nazaret con dicha fiesta en el imperio romano, que tenía lugar por las calendas que hoy corresponden a nuestro calendario y navidad decembrina.

Jesús de Nazaret nació hace unos 2017 años en Palestina, habitada por el Pueblo de Israel del Antiguo Testamento, colonia del Imperio Romano en tiempos del Emperador Augusto. Muy seguramente, Jesús nació en una pequeña aldea llamada Belén, (Mt 2,1ss) en una pesebrera, a unas dos horas de camino, a pie, de la Capital Jerusalén. Sus padres se llamaban José y María. Jesús creció en Nazaret como uno más de los suyos y de su pueblo: carpintero, pescador, etc.

Cuando tenía unos treinta años se lanzó por los caminos y pueblos de su tierra (Galilea, Judea…) a predicar (Mt 4,23) una Buena Noticia según la cual hombres y mujeres todos somos hijos de Dios que es Creador y PADRE del cielo, bueno, compasivo y misericordioso, por lo que resultamos siendo todos HERMANOS, HIJOS del mismo Padre, llamados a vivir en el AMOR, como único forma de relación entre las personas y como único mandato para los que, en adelante, se llamarían sus discípulos. Mandamiento del AMOR (Jn 13,34) entre los seres humanos que brota – primero - del reconocimiento del AMOR de Dios por nosotros y que se concreta, especialmente, en la verdad, en el perdón y en el servicio de los unos a los otros. Vida en el AMOR que nos convierte en mejores seres humanos y que convierte en mejor y más vivible y humana la experiencia de vivir y convivir en sociedad y en el mundo.

Se juntó con unos amigos, pescadores como él. La gente – especialmente los sencillos, empobrecidos, pecadores públicos, marginados - lo seguía porque encontraban y admiraban en él su “autoridad”, (Lc 4,36) es decir, coherencia entre lo que vivía y lo que predicaba, entre sus palabras y sus hechos, a diferencia de la hipocresía de otros maestros… Viviendo en el amor de Dios a quien confiadamente llamaba “Abba”: “Padre” (Lc 11,2) a todos consolaba, curaba, liberaba. Todos los que a él se acercaban encontraban en él “una fuerza”, la del amor de Dios mismo, que les daba vida y “vida en abundancia” (Jn 10,10).

Jesús pasó haciendo el bien (Hc 10,38) como un hombre fiel al Padre y fiel al ser humano. Un hombre libre que frente a la ley de su tiempo predica y vive la misericordia y la justicia y frente a un pretendido culto a Dios que olvida al ser humano (Lc 10,35) opta por el amor y el culto a Dios en el hermano, especialmente en el más necesitado. Libre de la ambición y la codicia, (Lc 12,15) libre del miedo (Mt 102,8) y del qué dirán, libre del odio y del rencor, libre del apego a las riquezas (Mt 6,24) y de la adulación (Lc 13,32) a los poderosos…

Por todo esto, lo mataron colgándolo de una cruz (Jn 5,18). Después de su muerte, sus primeros discípulos, a partir de una experiencia transformadora de sus vidas, según la cual se confiesan hombres y mujeres nuevos, viviendo la misma vida que el Maestro había vivido y les había predicado, confiesan a Jesús Resucitado y Viviente (Mt 28,6) en medio de la comunidad cristiana y en la vida de los cristianos, de cada cristiano.

Para los cristianos la vida de Jesús – mediante el amor - revela de tal manera el rostro de Dios que “quien lo ha visto a él ha visto al Padre” (Jn 14,9)  y, por ya veinte siglos, es confesado el Hijo de Dios.

Desde hace ya dos mil años no hay un día en que nombres, eventos, hechos, palabras, noticias en el mundo no tengan que ver con Jesús de Nazaret. El impacto de su vida y obra es de tal magnitud en la historia de la humanidad que ésta se divide en años y siglos antes y después de Cristo.

Por todo ello, los cristianos nos aprestamos a celebrar, un año más, su nacimiento. El nacimiento de Jesús de Nazaret. Aquel a quien confesamos nuestro “Camino, Verdad y Vida” (Jn 14,6). Celebración que si bien ha de tener y tiene infinidad de manifestaciones externas (adornos en las casas, en las calles y en los centros comerciales, mensajes, tarjetas, regalos, estrenos, música, reuniones, viajes, vacaciones, cenas familiares y fiestas, luces, árboles, pesebres y juguetes, etc.) ha de vivirse, sobre todo, al interior (Mt 6,6) de cada ser humano que reconoce a Dios como Padre, que se reconoce hijo de Dios, que es capaz de reconocer a todos como hermanos, que busca vivir de mejor manera el proyecto de hombre que Dios tiene para todo hombre y mujer que viene a este mundo. Proyecto de Dios para todo hombre que Jesús de Nazaret diseñó y continúa diseñando con su vida y evangelio: un nuevo estilo de hombre y mujer capaz de vivir en el amor de Dios dado y donado a todos en una vida vivida como entrega (Mt 10,39) y servicio a los demás, especialmente a los más necesitados del amor de Dios en el mundo, para que siempre sea NAVIDAD.



miércoles, 22 de noviembre de 2017

Recibir, Agradecer, Dar…



El Día de Acción de Gracias (en inglés “Thanksgiving Day”) es una fiesta que se celebra en diversos lugares del planeta (como Canadá, algunas islas del Caribe, Liberia, etc.) y, como fiesta nacional en los Estados Unidos, se celebra anualmente el cuarto jueves del mes de noviembre.

El origen remoto de esta fiesta tiene que ver con la “acción de gracias” que, todos los pueblos y desde siempre, dan a la divinidad por sus cosechas y por la abundancia y prosperidad del año que termina y, además, con las tradiciones inglesas que datan de la Reforma protestante, como reacción contra el gran número de fiestas religiosas en el calendario católico.

En los Estados Unidos, el origen próximo de esta celebración se remonta – oficialmente - al año 1621, en Plymouth, en el actual Estado de Massachusetts, donde nativos de la tribu Wampanoag ayudaron y compartieron con 102 colonos peregrinos dándoles semillas y enseñándoles a pescar. Desde entonces, se fue convirtiendo – qué duda cabe – en la fiesta más esperada y celebrada de esta Nación.

Existen evidencias históricas según las cuales en otros lugares del actual territorio norteamericano se celebraron – incluso con anterioridad al año citado en Plymouth – otras ceremonias de “acción de gracias” por parte de exploradores españoles, en las actuales los actuales Estados de Texas, Virginia y Florida.

La gratitud es la experiencia que surge en el ser humano cuando éste es capaz de descubrir en todo lo que es, en todo lo que tiene y en todo cuanto lo circunda la gratuidad de la vida. Gratuidad de tanto y de todo lo que se nos da y se nos presenta como un don recibido de una presencia amorosa y trascendente a la que llamamos Dios, o de nuestros seres queridos y más cercanos, o de tantos que anónimamente trabajan para cada uno de nosotros.

Por esto mismo, podemos decir que la gratitud es una actitud esencial, original y espontánea en el ser humano, correspondiente a la gratuidad de Dios y de la vida y que es la gratitud la que llena de razones al hombre para seguir viviendo, luchando, confiando, amando y compartiendo.

La gratitud es, pues, una actitud inherente a la naturaleza humana que produce en el hombre la alegría de vivir, de esperar y de compartir “gratis, lo que hemos recibido gratis” (Mt 10,7-15)

El DIA DE ACCION DE GRACIAS es, por tanto, una fiesta profundamente humana, que nos depara la ocasión para que – reunidos con nuestros seres más queridos y haciendo un alto en el camino – reconozcamos cuánto tenemos por agradecer y cuánto por dar a nivel personal, familiar, social y nacional.

Las gestas históricas de esta Nación, gracias al trabajo mancomunado de los hombres y mujeres que aquí han vivido, han hecho de los Estados Unidos el país más próspero de la tierra. Contamos con un muy buen índice de calidad de vida frente a muchos otros países. Esta prosperidad, desarrollo y calidad de vida han convertido a los Estados Unidos en un puerto seguro donde llegar desde todos los rincones de la tierra; como en un faro de luz o tierra de promisión a la que vinieron y continúan llegando tantos hombres y mujeres en busca de mejores condiciones de vida y quienes, con su riqueza cultural y su fuerza laboral, engrandecen el presente y futuro de esta Nación.

La grandeza de esta Nación depende y dependerá siempre de nuestro sentido común para cuidar y agradecer la herencia que recibimos de quienes nos antecedieron en este suelo; al tiempo que hemos de procurar y trabajar por el legado que dejaremos a las generaciones venideras, con la esperanza de que los que aquí nazcan y aquí lleguen continúen encontrando razones para agradecer, amar, compartir y esperar… La grandeza presente nos compromete entonces a cuidar los valores, la naturaleza, las instituciones y la infraestructura social actual para que las generaciones futuras puedan experimentar la gratitud.

Reconocer que tenemos mucho para agradecer nos compromete – al mismo tiempo – a dar, a compartir, a servir, a ser solidarios para que los más necesitados en nuestra sociedad y en el mundo tengan la oportunidad de agradecer y así, la gratitud se convierta en una fiesta permanente, pero sobre todo, en una actitud cotidiana, generalizada y nacional. 

¡HAPPY THANKSGIVING DAY – FELIZ DIA DE ACCIÓN DE GRACIAS!


jueves, 2 de noviembre de 2017

El valor real del servicio como solución del Obamacare




Cuando se consumió en su propio fuego la pretensión de eliminar la Ley de Atención Asequible de la Salud (ACA, por sus siglas en inglés), los defensores del servicio médico para los pobres lanzaron un suspiro colectivo. Pero esta historia está muy lejos de haber llegado a su fin. Los legisladores de ambos bandos convienen aún hoy en que el Obamacare, como se le conoce popularmente a la ACA, necesita someterse a una reingeniería completa para poder llegar a ser económicamente sustentable.

Las críticas, particularmente por parte de los legisladores conservadores, se concentran en el costo de las provisiones ampliadas que contempla el plan del Seguro Médico Popular (Medicaid, en lo sucesivo). Estas críticas no carecen de sustento. Desde luego que es ineficiente la actual administración de la asistencia médica financiada por el Medicaid. Según algunas estimaciones, el desperdicio y la corrupción en este sector les cuestan a los contribuyentes estadounidenses alrededor de 140 mil millones de dólares, casi el 12 por ciento del presupuesto total del programa. 

Los legisladores más dispuestos a encontrar una solución no necesitan más que tomar en cuenta la revolucionaria reforma del programa del Medicaid llevada a cabo en el estado de Nueva York, y la cual fue diseñada por Jason Helgerson, director estatal del Medicaid, y apoyada decididamente por el gobernador Andrew Cuomo, quien comprometió 7 mil millones de dólares para esta iniciativa de cinco años. Estamos hablando de la Reforma del Sistema de Pagos e Incentivos por Desempeño (DSRIP, por sus siglas en inglés). 

Con su jerga burocrática, este membrete podría llegar a oscurecer esta fórmula ciertamente innovadora de la reforma del sistema de salud. A su luz, sin embargo, se ha eliminado el modelo tradicional de tarifas-por-servicio del Medicaid, mediante el cual se remunera a los proveedores de la atención médica por los exámenes, las consultas y los procedimientos que realizan. En marcado contraste, la DSRIP opta por un modelo de pago basado en el valor real (VBP, por sus siglas en inglés), dentro del cual al médico o sistema de atención médica se le paga con base en los resultados de (más) largo plazo del estado de salud de cada paciente.

¡Esto tiene sentido! A los proveedores de la atención médica se les recompensa por mantener sanos a sus pacientes. Esto significa que dicho proveedor —conforme al espíritu de la vocación médica, debe añadirse— invierte su tiempo y energía en el propósito de proporcionar una atención integral y holística, asegurándose de que sus pacientes atiendan las indicaciones médicas, tomen sus medicamentos y asistan a sus citas. Así, de pronto, el paciente se ubica en el centro de la ecuación.
   
Al término de este programa quinquenal, la DSRIP tiene como objetivo reducir en un 25 por ciento las hospitalizaciones innecesarias, lo cual habrá de representar un ahorro de hasta 12 mil millones de dólares para los contribuyentes del estado de Nueva York. Reducir las visitas a las salas de emergencia y las hospitalizaciones, siempre que puedan evitarse, es justo el fruto de la atención médica integral y holística. Actualmente, es muy común para los pacientes del Medicaid deslizarse por las grietas del sistema y acabar en alguna sala de emergencia a un costo muy alto para el sistema en su conjunto, además de los propios inconvenientes que esto significa para el paciente. No olvidemos que estamos hablando de personas reales, seres humanos, cuyas enfermedades y dolencias conllevan su propio costo, muy a menudo pasado por alto.

Después de 30 meses de haber sentado las bases de una compleja infraestructura de modelos de atención clínica y de novedosas herramientas de medición del desempeño, la DSRIP ha iniciado ya la segunda mitad de su término de cinco años. Desde el 1 de abril de este año, todos los 25 miembros del Sistema de Desempeño de Proveedores (PPS, por sus siglas en inglés) son evaluados por las autoridades estatales conforme a los objetivos de desempeño y a los resultados clínicos. Alentadoramente, en los dos primeros años del programa, los miembros del PPS obtuvieron el 95.78 por ciento ($2,530 millones de los 2,640 millones de dólares disponibles) de todos los fondos.
 
Es importante resaltar que la visión del director estatal del Medicaid supera con mucho los factores estrictamente médicos y conductuales que determinan el bienestar de los pacientes. El objetivo de Jason Helgerson para la transformación del sistema de salud comprende, asimismo, atender los determinantes sociales de la salud. Por lo mismo, afirma que una reforma exitosa a largo plazo del sistema Medicaid significa que «el sector de la salud debe asumir un papel más amplio en las comunidades a las que servimos».

Las investigaciones al respecto han mostrado ampliamente que los factores no-médicos tienen un impacto significativo en la salud personal. Para la mayoría de los beneficiarios más vulnerables y marginados del Medicaid que viven en las zonas urbanas, las condiciones sociales o ambientales tienen un enorme efecto en su salud física y mental. Entre estas condiciones se hallan las condiciones de vida miserables, la contaminación, el crimen, el desempleo, la falta de acceso a comidas saludables, etcétera.

Estados Unidos muestra un retraso significativo en este frente, aun cuando es más que evidente que la negligencia ante los determinantes sociales de la salud le cuesta al país miles de millones de dólares cada año. En la visión de Helgerson, el médico de consulta inicial —el médico del barrio de nuestros abuelos— se ubica en el centro de una coalición de proveedores calificados de servicios que busca abordar la amplia gama de necesidades del paciente, tanto médicas como de otra naturaleza.

Un obstáculo mayúsculo en este sentido es la escasez de médicos de atención básica, sobre todo en las zonas marginadas. En términos generales, menos del 30 por ciento de los médicos proporcionan atención básica en Estados Unidos, en contraste con el 50 por ciento que, en promedio, existe en Canadá, Francia y Alemania. Millones de estadounidenses carecen, así, de la atención de un médico de atención básica, justo la persona que podría desempeñar un papel central e integral en su bienestar físico.

Es justo en este punto donde la organización Advocate Community Providers sobresale como el único miembro del PPS dirigido por médicos. La amplia red de 3,500 proveedores de ACP se compone de 1,400 médicos de atención básica y de 1,700 especialistas que trabajan en el Bronx, Brooklyn, Manhattan y Queens. Más relevante aún es el hecho de que muchos de ellos viven y trabajan en los mismos barrios de sus pacientes: pacientes con quienes, en muchos casos, comparten el mismo origen étnico. La empatía cultural es un factor que enfatiza insistentemente el protocolo de la DSRIP y que ACP promueve decididamente.

Estos médicos del barrio conocen estrechamente a sus pacientes y, por lo mismo, comprenden los factores sociales y ambientales que impactan a la comunidad. Están comprometidos con el bienestar integral de sus pacientes, sus familias y de la comunidad en general. El modelo de Pago Basado en el Valor Real incorpora y alienta esta recuperación del médico familiar en la medida que promueve una perspectiva integral de la reforma del sector salud.

Tal podría ser el próximo capítulo de la reforma del sector salud en Estados Unidos, donde cada estado, o el gobierno federal, podría adoptar la fórmula de Pago Basado en el Valor Real para mejorar la calidad de la atención del Medicaid, y reducir, al mismo tiempo, el desperdicio de recursos y las acciones fraudulentas. Efectuar una inversión considerable en el propósito de implementar un programa nacional de la DSRIP tiene el beneficio potencial de obtener cuantiosos ahorros mediante su ejecución: ahorros que, a su vez, podrían mantener bajo control las primas del Obamacare de quienes no están asegurados en el Medicaid. Una reforma tan radical como ésta debiera ser capaz de obtener un apoyo bipartidista.

Finalmente, y en el ánimo de soñar en grande, ¿por qué las aseguradoras comerciales que son parte de la ACA no podrían colaborar con sus proveedores para impulsar —ya no digamos obligar— una fórmula de Pago Basado en el Valor Real? El dinero gastado de la mejor manera posible y los ahorros obtenidos beneficiarían a todas las partes: a los pacientes, en primerísimo lugar, pero también a los proveedores, a las compañías aseguradoras y al gobierno. Para el partido con visión empresarial que controla el gobierno federal y el Congreso, una reforma realmente audaz del Obamacare en todos los niveles debe ser una medida tan conveniente como evidente.




miércoles, 1 de noviembre de 2017

La atención integral y holística mantiene más sanos a los pacientes de Medicaid



Esta historia ocurre en el verano de 2017, y es entonces cuando quedan al descubierto las diferencias de una nación, pues el pleno del Congreso de los Estados Unidos debate para formular una ley que sustituya aceptablemente a la Ley de Atención Asequible de la Salud (ACA, por sus siglas en inglés). ¿Las modificaciones propuestas son “desalmadas” o son insuficientes? ¿Cómo reconcilian los líderes el interés práctico de recortar el presupuesto público en materia de salud con la repulsiva propuesta (además, políticamente poco atractiva) de dejar al menos a 22 millones de estadounidenses más sin protección en materia de salud?

¿De qué manera los legisladores pueden aceptar los recortes propuestos para el Medicaid y que pondrían en riesgo la atención a la salud de más de 70 millones de personas para 2026, incluyendo niños, ancianos, personas discapacitadas y mujeres embarazadas.

Nadie puede dudar de la necesidad de contener los gastos en materia de salud de Estados Unidos; en comparación con otros países desarrollados, nosotros efectuamos el mayor gasto per cápita en este terreno, no bien nuestra atención médica es de menor calidad y cobertura. Tal como lo conocemos, el Medicaid suele ser proclive al desperdicio y al fraude. No obstante, con recortar simplemente dicho presupuesto público sólo se empeoraría la situación, sobre todo para los estratos más bajos de nuestra sociedad: justo donde se hallan los hombres, las mujeres y los niños que el gobierno está obligado a atender y de la mejor manera posible.

Una verdadera reforma —objetivo que, al parecer, se ha perdido en las disputas partidistas— habría debido pretender ser más inteligente y precisa sobre la manera en que debiera gastarse cada dólar del presupuesto en materia de salud, de modo que el costo de la atención médica se redujera sin dejar, por ello, de mejorar la calidad de dichos servicios.  

Un experimento con estas características, de suyo revolucionario, se ha venido llevando a cabo en unos cuantos estados: California, Kansas, Massachusetts, Nueva Jersey, Nueva York, Oregón y Texas, todos los cuales han aprobado leyes similares a la Reforma del Sistema de Entrega de Pagos e Incentivos (DSRIP, por sus siglas en inglés). En esencia, se trata de la fórmula del Pago Basado en el Valor Real, la cual estipula que los proveedores de atención médica deben ser remunerados con base en los resultados reales, a largo plazo, observados en la salud de sus pacientes, mas no de acuerdo con el volumen de los servicios proporcionados (por ejemplo, evaluaciones, auscultaciones y pruebas de laboratorio).

El modelo DSRIP —aplicado en el estado de Nueva York a través de 25 Sistemas de Desempeño de Proveedores (PPS, por sus siglas en inglés)— incentiva a los médicos para que observen de cerca el progreso de cada paciente, monitoreen el cumplimiento de las prescripciones médicas en cada caso, evalúen los factores particulares de salud mental, y para que enseñen a sus pacientes a saber manejar por su cuenta las enfermedades crónicas. El objetivo es reducir hasta en un 25 por ciento las hospitalizaciones innecesarias, con lo cual, al final del actual programa de cinco años, se proyecta generar ahorros del orden de los 12 mil millones de dólares en beneficio de los contribuyentes neoyorquinos.

Imagínense un programa así implementado en los 50 estados de la Unión Americana; a su sombra, el objetivo de la ACA de recortar el presupuesto de Medicaid  podría lograrse, incluso mejorando la calidad de la atención médica. De hecho, éste es el mejor de ambos mundos, pues así se satisfaría tanto a quienes abogan por los derechos de los pacientes como a quienes sólo les interesa el presupuesto público. 

Tras bambalinas del DSRIP, se halla el visionario director del Departamento de Salud y Atención Médica del Estado de Nueva York, Jason Helgerman, quien sostiene apasionadamente que no sólo debe tomarse en cuenta la condición médica de un paciente, sino también los determinantes sociales de la salud. En este sentido, Estados Unidos está muy a la zaga de los demás países desarrollados que admiten ya la relevancia de los determinantes sociales de la salud como factores clave a considerar en el objetivo de procurarles atención médica a los ciudadanos de menores recursos.

Entre dichos determinantes sociales se incluyen: la situación habitacional de cada paciente, así como su estatus económico, laboral y educativo; además, en muchos casos, la manera en que cada cual es afectado por el sistema criminal de justicia. Estos factores no-clínicos impactan directamente la condición física y la salud mental de las personas y, por lo mismo, deben tomarse en cuenta como parte de una atención médica integral diseñada para obtener resultados benéficos a largo plazo. 

Un caso en concreto: un estudio reciente del Departamento de Salud y Atención Médica del Estado de Nueva York  sobre asuntos de habitación y alojamiento, mismo que les remitió a las entidades afiliadas al PPS, reportó que los residentes de escasos recursos suelen preferir pagar la renta antes que comprar alimentos; es una decisión práctica, sin duda, pero con graves implicaciones en la salud, particularmente para los niños más pequeños. En el mismo informe, se indica que la inestabilidad habitacional y el pago de la renta elevan hasta en un 200 por ciento el riesgo de las madres a sufrir depresión. Ahí también se presenta el impacto de la humedad mohosa, de las pinturas con alto contenido de plomo y de las plagas. Y, tal como lo acaba de evidenciar un estudio realizado por el Centro Furman de la Universidad de Nueva York, otro determinante social de la salud relacionado con las situaciones habitacionales conflictivas es la creciente «concentración de la pobreza»: el índice de neoyorquinos pobres que viven hacinados con otros ciudadanos de su misma condición.     

En la perspectiva de Helgerson —quien compara el modelo DSRIP con el arranque de una empresa de alto riesgo—, el médico que atiende a sus propios vecinos se convierte en un auténtico líder, quien, a su vez, es capaz de sumar a los demás líderes y activistas que trabajan en las áreas de habitación, empleo y educación, para formar, en conjunto, equipos comunitarios de acción efectiva. Su objetivo es lograr que todos los recursos —tanto médicos como no médicos— estén disponibles lo antes posible en beneficio de los pacientes de Medicaid de menores recursos a fin de asegurar su mejoría y desarrollo en el largo plazo.

Una atención médica integral y holística es la solución para que los pacientes de Medicaid se mantengan sanos, aprendan a controlar sus enfermedades crónicas y eviten incurrir en altos gastos debido a su ingreso en las salas de urgencia y a las hospitalizaciones. Sólo una atención médica integral se corresponde con la dignidad humana de todos y cada uno de los seres humanos. Los líderes políticos de nuestro país deben canalizar la investigación hacia los determinantes sociales de la salud, y dirigir su atención en materia de la reforma del sector salud hacia la elaboración de un proyecto de ley que les conceda a los estados los incentivos necesarios para ejercer un presupuesto inteligente e innovador en materia de salud pública. Miles de millones de dólares podrían ahorrarse, al tiempo que millones de personas podrían mejorar, así, su calidad de vida en el largo plazo.



martes, 31 de octubre de 2017

La salud de los latinos en la ciudad de Nueva York obtiene notas mixtas

El Departamento de Salud e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York acaba de emitir su primer informe sobre el estado de salud física y mental de la población latina de la ciudad. Unos 2.4 millones de fuertes latinos –representando a más de 20 países– representan casi un tercio de la población de la ciudad. Los puertorriqueños representan un 30 por ciento de la población latina, seguidos por los dominicanos y mexicanos.  

El informe apunta que un desproporcionado número de latinos en Nueva York vive en condiciones de pobreza, más de la mitad, en comparación con un tercio de neoyorquinos no latinos. Cada vez son menos los que obtienen un diploma de escuela secundaria o van a la universidad. Más del 50 por ciento de los latinos en Nueva York gastan más del 30 por ciento de su ingreso mensual en el pago del alquiler, lo cual deja poco dinero disponible para la compra de alimentos, especialmente de alimentos saludables como frutas y verduras, ropa y cuidado de salud.

Como resultado, miles de latinos viven en condiciones y se enfrentan a circunstancias que constituyen un impedimento para la buena salud y el acceso a servicios de salud de calidad.

Una de las revelaciones más sorprendentes de este informe es que los latinos, como comunidad, tienen un nivel más bajo de mortalidad prematura que los no latinos. Especialmente si se trata de las causas principales de muerte –enfermedades cardíacas, cáncer y gripe– los latinos muestran niveles más bajos de mortalidad que las personas de origen no latino. El estudio también revela que los latinos son menos propensos a fumar que otros grupos y sí se vacunan contra la gripe y se hacen mamografías con mayor regularidad que los no latinos. Hasta aquí las buenas noticias.

Es triste decirlo, pero un 22 por ciento de los latinos no tiene seguro médico, comparado con un 9 por ciento de los no latinos y en contraste con el 13 por ciento de toda la población de la ciudad de Nueva York. Comparados con el resto de los neoyorquinos, los latinos son más propensos a sufrir de enfermedades crónicas como la obesidad y la diabetes.

Casi un tercio de los latinos están obesos, en comparación con un 20 por ciento del resto de la población citadina, y un 17 por ciento de latinos padece de diabetes –muchos de ellos fallecen debido a la enfermedad– en comparación con solo el 10 por ciento de los no latinos. Según los reportes de la población latina sobre la presencia de roedores y cucarachas en sus hogares, reconocidos como “detonantes del asma”, más del 50 por ciento de los latinos corren riesgo de padecer asma en comparación con un 31 por ciento de los no latinos.

Como muestra de las diferencias culturales entre los mismos miembros de la comunidad latina, el estudio revela que los puertorriqueños son los más propensos a tener los resultados de salud más negativos. Los puertorriqueños destacan en la estadística de fumadores –un 25 por ciento frente a un 12 por ciento de los latinos en general y un 15 por ciento de los no latinos– y tienden a consumir una o más bebidas azucaradas al día, lo cual es clave entre los factores que contribuyen a la obesidad. La prevalencia de asma entre los puertorriqueños es casi el triple en comparación con los residentes no latinos de la ciudad de Nueva York.

El estudio también revela que los inmigrantes latinos que han vivido 10 años o más en los Estados Unidos son más propensos a sufrir de “resultados adversos” en términos de salud en comparación con aquellos que han inmigrado más recientemente. Aún más, los latinos nacidos en los Estados Unidos son más propensos a consumir una o más bebidas azucaradas que los latinos nacidos fuera de los Estados Unidos. Este dato merece más investigación para descubrir las causas de esta curiosa y sorprendente discrepancia.

De acuerdo con los resultados de este estudio, se hace necesario que los proveedores de servicios de cuidados de salud a la comunidad latina en la ciudad de Nueva York, tengan en cuenta una gama de factores que van desde lo ambiental, cultural y social, así como factores emocionales y mentales en conjunto con las consideraciones médicas. Un gran número de latinos son elegibles para el Medicaid y reciben servicios médicos de ese programa; pero está claro que el programa de Medicaid, tal y como funciona hasta ahora, no obtiene los resultados esperados.

Un experimento único en el estado de Nueva York está generando esperanza sobre mejoras al sistema y al cuidado de la salud para beneficiarios del Medicaid. Iniciado en 2015 con un período obligatorio establecido de cinco años, el programa de Reforma al sistema de incentivos de pago por desempeño (DSRIP) está transformando el protocolo de pago de Medicaid de pago por servicio médico a un sistema de Pago por Valor Real (VBP). El objetivo de DSRIP es ahorrarles a los contribuyentes del estado de Nueva York miles de millones de dólares al año por concepto de hospitalizaciones innecesarias.

Esa meta se puede alcanzar manteniendo a los pacientes en buen estado de salud por largo tiempo, y no nos engañemos, los pacientes se pueden mantener en buen estado de salud si existe una relación estrecha, en particular, con el médico primario, una relación que es fomentada y estimulada por el sistema de pago por valor real. Este sistema incentiva a los médicos –con la ayuda de su personal y Trabajadores Comunitarios de la Salud, a que conozcan mejor a sus pacientes, a que se preocupen por su vida familiar, sus condiciones de vida, cómo le va en su trabajo, su situación económica, en definitiva, le incentiva a familiarizarse con la vida del paciente de manera integral.

El nuevo estudio indica que menos latinos (un 76 por ciento) reporta acceso a un médico primario en comparación con los no latinos (un 87 por ciento), mientras que solo un 57 por ciento de descendientes de latinos y mexicanos reportan esa facilidad de acceso.

La competencia cultural es un requisito clave de los 25 miembros del Sistema de Desempeño de Proveedores (PPS) en el estado de Nueva York que operan bajo el mandato de DSRIP. Entre estas, Advocate Community Providers (ACP), que opera en la ciudad de Nueva York—y provee sus servicios en particular a las comunidades latina, asiática y afroamericana—es la única red liderada por médicos, en contraste con el resto de los PPS que son corporaciones dependientes de sistemas hospitalarios. La mayoría de los médicos de ACP trabajan en los mismos vecindarios donde viven sus pacientes, y en muchos casos comparten con ellos el bagaje cultural y el idioma. Esos factores hacen posible el establecimiento de una auténtica y estrecha relación entre el doctor y el paciente.

A través de DSRIP, estos médicos de vecindario están transformando sus prácticas profesionales para proveer mejor calidad, ser más eficientes y ofrecer un cuidado de salud más integral, todo lo cual es esencial para cerrar las brechas en el acceso a los cuidados de salud en las comunidades más desatendidas. La visión es que los médicos primarios —una variante del antiguo médico de la familia a quien tiene acceso todo el mundo en el vecindario— tengan la oportunidad de indagar más en la vida de los pacientes que tienen bajo su cuidado. De esa manera pueden descubrir, por ejemplo, qué tipos de factores culturales distinguen a los puertorriqueños de otros latinos, las predisposiciones culturales de cada paciente que determinan ciertos comportamientos en ocasiones adversos para la salud. Estas predisposiciones o matices culturales pueden ser enfocadas, tratadas o incluso corregidas como características de comportamiento o rasgos culturales, de la misma manera que actitudes o rasgos culturales beneficiosos para la salud de latinos recién inmigrados, pueden ser examinados y mostrados como modelo para otros latinos.

Esperamos que el informe “La salud de los latinos en la ciudad de Nueva York”, anime a funcionarios municipales y estatales a examinar de manera más aguda todos los factores determinantes— social, médico y cultural— que afectan la salud de los latinos en la ciudad de Nueva York y, en el futuro, los factores que impactan el estado de salud de otras minorías y grupos de población en la ciudad.

Atender de manera genuina a la salud y el bienestar de las personas, en vez de definirlas anticipadamente como pacientes, es decir, alguien que está de alguna manera enfermo, será la clave definitoria de un verdadero e inteligente cuidado de la salud. Y esta inteligencia en el futuro del cuidado de la salud se manifestará de dos formas: en el sentido de que toda la información que se recopile y se analice será cuidadosamente archivada de manera digital, en registros individualizados conocidos como Registros Electrónicos de Salud, pero también será inteligente en el puro sentido humano, demostrando sentido común y un mejor entendimiento de qué factores determinan el comportamiento de una persona, qué tipo de circunstancias debe enfrentar y superar y cómo estos elementos afectarán o beneficiarán su salud.

Gracias a su liderazgo visionario y en colaboración con funcionarios del Departamento de Salud del Estado de Nueva York, ACP ha comenzado a desplegar su mapa de futuro, trabajando para garantizar el apoyo de su red de médicos independientes incluso después que culmine el período del programa DSRIP, en marzo de 2020 hacia una entidad lucrativa, llamada acertadamente, Somos, nombre que sugiere además su compromiso de identidad con las minorías y los pobres.

Por el bien común, esta fórmula revolucionaria del DSRIP, transformadora y singular que convierte a médicos en líderes comunitarios simplemente tendrá que encontrar una manera de continuar sosteniéndose de manera comercial.

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