EL FUTURO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA

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La manera inteligente de expandir Medicaid

Un experto es política fiscal rechaza la expansión de Medicaid en 40 estados, argumentando que la expansión del programa, que ya lleva diez años bajo la ley Obama Care, ha llevado a un crecimiento en el gasto federal y estatal sin una mejora real en la salud de los beneficiarios. En un artículo publicado en The Wall Street Journal, Brian Blase, presidente del Paragon Health Institute, elogia la decisión del estado de Florida de resistir el impulso político a la expansión del programa de Medicaid, afirmando que esa medida ya ha ahorrado a los contribuyentes casi $50 mil millones. Califica la expansión de Medicaid como "un aumento masivo del sistema de bienestar público".

Blase señala que, durante los primeros cuatro años de expansión de Medicaid, las tasas de mortalidad en los estados en expansión fueron más altas. Otro problema ha sido el pago a proveedores y entidades de seguros de salud, con un 20 por ciento de los pagos a nivel nacional realizados erróneamente por atención médica de pacientes no elegibles. Blase afirma que la investigación ha encontrado que, después de la expansión, los afiliados a Medicaid tenían un tercio menos de probabilidades de poder asistir a las citas médicas, lo que envió a los beneficiarios del programa a salas de emergencia (y camas de hospital) para recibir tratamientos costosos.

Blase afirma que, al mismo tiempo, el gasto de Medicaid en favor de los niños, así como de las personas con discapacidades, “se estancó”. Mientras tanto, en los estados en expansión, se gastó más en “adultos sanos y en edad laboral”. Medicaid, según el argumento, debería dar prioridad a “aquellos que más lo necesitan”. Tal como están las cosas, un “programa de Medicaid mucho más grande” no ha mejorado la salud.

No hay duda de que es necesario arreglar el programa Medicaid. El Medicaid tal y como funciona ahora sólo mejora marginalmente la salud de los beneficiarios. Un reconocido estudio realizado en Oregón en 2010 encontró que la salud de los beneficiarios prácticamente no mostraba beneficios en comparación con la salud de las personas sin cobertura de atención médica. Por ejemplo, no hubo diferencias en la prevalencia o el diagnóstico de hipertensión o niveles altos de colesterol ni en el uso de medicamentos para esta afección.

Sí, el Medicaid tradicional hace que sea un desafío para los beneficiarios encontrar médicos, desde médicos de atención primaria hasta especialistas. En muchos entornos, el paciente enfrenta una tarea laberíntica para construir incluso una relación rudimentaria con los médicos. Es más, un número cada vez mayor de médicos de Medicaid se muestran reacios a aceptar nuevos pacientes, dados los desafíos que plantean las tasas de pago de Medicaid, que, para empezar, son significativamente más bajas que los pagos realizados por Medicare y las aseguradoras privadas. Además, casi el 20 por ciento de los pagos adeudados de Medicaid no se pagan en su totalidad, una proporción mucho mayor que los saldos impagos de Medicare y los seguros privados.

El problema del pago necesita una solución urgente. Un desafío adicional es el gran número de reclamaciones fraudulentas realizadas por los médicos.

SOMOS, una red única de más de 2.500 médicos independientes en la ciudad de Nueva York, está abordando estas cuestiones fundamentales que plagan el programa de Medicaid y que validan la oposición de los críticos a la expansión del programa, sobre todo en lo que respecta a la calidad cuestionable de la atención de Medicaid. Estos médicos, la mayoría de los cuales son proveedores de atención primaria, atienden a más de 1 millón de los pacientes más vulnerables de la ciudad, muchos de los cuales son afroamericanos, asiático americanos e hispanos.

SOMOS comenzó como participante en una iniciativa innovadora de Medicaid, el programa de Reformas y Entregas de Pagos e Incentivos (DSRIP), lanzado por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York en 2014. El programa estipula que los pagos a los médicos están vinculados a los resultados de salud de los pacientes a largo plazo. Cuanto mejor les vaya a los pacientes, mayor será la compensación para los proveedores. La fórmula, denominada atención basada en el valor real, incentiva a los proveedores a hacer todo lo posible para atender a sus pacientes.

SOMOS permite a sus médicos brindar la mejor atención posible. Un grupo de trabajadores comunitarios de salud son los ojos y oídos de los proveedores en la comunidad. Visitan los hogares de los pacientes, les recuerdan su régimen médico y evalúan las circunstancias sociales de la familia, los llamados Determinantes Sociales de la Salud que involucran, entre otros, factores como vivienda, nutrición y transporte.

 Los determinantes sociales afectan la salud física y mental y es necesario abordarlos como tales, algo que apenas comienza a hacerse en el universo de la atención médica de Estados Unidos. Definitivamente no forma parte del enfoque tradicional de Medicaid. Los médicos de SOMOS, por el contrario, conocen íntimamente a sus pacientes, lo que los coloca en condiciones de brindar atención integral, incluso con la participación de organizaciones comunitarias. El paciente se siente reconocido y confía realmente en el médico, que esempeña el papel del antiguo médico de familia, un líder comunitario de confianza. ¡Los médicos de SOMOS están sumamente motivados!

 La atención de calidad en el programa de Medicaid genera importantes ahorros para los contribuyentes, lo que debería complacer al Sr. Blase. SOMOS ahorró a los contribuyentes del estado de Nueva York $330 millones al reducir en un 25 por ciento las visitas innecesarias a la sala de emergencias y las hospitalizaciones. Esto fue posible gracias a intervenciones oportunas y, por ejemplo, a no dejar que condiciones como la diabetes y la hipertensión se salieran de control.

 SOMOS ha demostrado que es posible una reforma significativa de Medicaid. Un programa en el que la atención superior y el ahorro de costos vayan de la mano allana el camino para una expansión responsable de Medicaid.

 

Mario J. Paredes es director ejecutivo de SOMOS Community Care, una red de atención social de más de 2500 profesionales que cuidan a más de 1 millón de pacientes de Medicaid en la ciudad de Nueva York.

 

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