Innovación: solución efectiva contra los fraudes al Medicaid

En 2020, los fraudes derivados del Medicaid sumaron alrededor de $86.5 millones de dólares, cifra alarmante que desfalca al erario y a los contribuyentes. Obviamente, hay mucho que hacer para remediar una situación que prevalece de manera generalizada en un programa diseñado para atender a los pacientes más vulnerables de nuestra sociedad.

El FBI identifica distintos tipos de fraude: doble facturación, presentación de múltiples cobros por el mismo servicio; facturación fantasma, facturación por una consulta o por insumos que el paciente jamás recibió; desagregación, presentación de varias facturas por el mismo servicio, o cobro extra por un servicio que suele ser parte de un paquete; facturación de un servicio más caro que el que realmente recibió el paciente; y sobrefacturación, es decir, cobros al gobierno por medicamentos o tratamientos innecesarios o inexistentes.

Los pacientes del Medicaid son especialmente vulnerables a las prácticas fraudulentas de los médicos, toda vez que no se les facilita el acceso a sus expedientes médicos. Por ejemplo, un doctor podría falsificar o exagerar un diagnóstico para posibilitar la sobrefacturación. Asimismo, el paciente podría ser sometido a procedimientos o tratamientos innecesarios o riesgosos.

También son víctimas de individuos que les solicitan su número de identificación del seguro y otros datos personales a fin de facturar por servicios no prestados ni recibidos. O su identidad podría ser suplantada, con lo cual podrían inscribirlos en algún plan de prestaciones falso. 

Para combatir los crecientes fraudes contra el Medicaid, existe un nuevo y prometedor modelo de prestación de servicios médicos: la Atención Basada en el Valor Real (VBC). La fórmula VBC estipula que a los médicos se les remunera conforme al estado de salud de sus pacientes en el largo plazo. Entre más sanos estén los pacientes, mayor será la compensación que reciban sus médicos. En resumen, a los doctores se les coloca en una posición idónea y se les motiva para que realicen su mejor esfuerzo en beneficio de las personas bajo su cuidado. 

A este modelo, tal como lo instituyó el Departamento de Salud del Estado de Nueva York en 2014, se le conoció como Reforma del Sistema de Entrega de Pagos e Incentivos (DSRIP). Constaba de un férreo protocolo que hacía casi imposible las prácticas fraudulentas. Su aplicación exitosa puede ejemplificarse mediante los logros alcanzados por SOMOS, una red de 2,500 médicos independientes que atienden a alrededor de un millón de los pacientes más vulnerables del Medicaid de la Ciudad de Nueva York, en su mayoría hispanos, afroamericanos y asiáticos.

Para que el modelo VBC funcione, los médicos deben mantener cuidadosamente actualizados los Registros Médicos Electrónicos (EHR), mismos que se envían periódicamente al Departamento de Salud para su evaluación. Es entonces cuando se determina si la población atendida muestra signos de salud duradera, lo que a su vez rige el nivel de retribución de cada médico. El mantenimiento de los EHRs es una tarea que deben realizar tanto los médicos como su personal administrativo. Así, cualquier registro fraudulento puede detectarse rápidamente. 

La actualización puntual de los EHRs desempeña un papel relevante en los Hogares Médicos Centrados en el Paciente (PCMHs). El personal de SOMOS trabaja con los consultorios médicos para convertirlos en portales de una sola ventanilla, donde todo el historial médico de un paciente queda registrado. Así, el médico puede conocer y dar seguimiento a los servicios que recibe un paciente, ya sean estos médicos, psicológicos o sociales. Lo social se refiere al conocimiento que los médicos tienen de las cuestiones sociales de los pacientes y que pueden afectar su salud, como malas condiciones de alojamiento, desempleo y pobreza. Por eso, es necesario que tanto el médico como su personal administrativo mantengan y actualicen cuidadosamente el retrato electrónico de cada paciente. Los datos fraudulentos pueden detectarse, así, fácil y rápidamente.

Ahora bien, los médicos corruptos se sentirían incómodos al formar parte de la VBC, aun cuando vieran aumentar sus ingresos, factor que incita su conducta delictiva. Idealmente, se convertirían en mujeres y hombres honestos bajo el esquema de la VBC. Sin embargo, es difícil imaginar a un médico poco ético en el sistema VBC de SOMOS, pues éste se basa en la estrecha relación médico-paciente. Este lazo se forja a través de la confianza que los médicos saben ganarse de sus pacientes, especialmente al conocer bien su estado de salud, pero también a sus familias y circunstancias particulares. Para tener un conocimiento más preciso al respecto, los médicos de SOMOS cuentan con el apoyo de los Trabajadores Comunitarios de la Salud, quienes fungen como sus ojos y oídos dentro de la comunidad. Dada la autoridad moral de los médicos de SOMOS, es difícil imaginar que un médico proclive a cometer fraudes, con un interés mucho menor por el bienestar de sus pacientes, llegara a ganarse esa posición de confianza.

Por encima y más allá de la proclividad al fraude y al despilfarro que acusa el modelo tradicional del Medicaid, es real la prestación relativamente pobre de los servicios médicos destinados a las personas más vulnerables de nuestra sociedad. A los pacientes más necesitados —gente de color entre ellos— se les dificulta por lo general el acceso a la atención que requieren, sobre todo a causa de la intrincada red de médicos a los que, al menos en papel, tienen derecho a consultar. Un famoso estudio realizado en el estado de Oregón entre 2009 y 2010 reveló que las personas con cobertura del Medicaid no mostraban mejorías significativas en las enfermedades más comunes, como hipertensión, diabetes y colesterol elevado, en comparación con las personas sin ningún tipo de seguro médico.

SOMOS generó ahorros del orden de los $330 millones de dólares en beneficio de los contribuyentes al reducir en 25 por ciento tanto las visitas innecesarias a las salas de urgencias como las onerosas hospitalizaciones. He ahí el fruto tangible de la Atención Basada en el Valor Real. Ha llegado la hora de que se desmantele el Medicaid tradicional y se implante la fórmula VBC en todo el sistema sanitario de nuestro país. De esta manera se beneficiarían enormemente los médicos, los pacientes y los contribuyentes.

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SOMOS: como el sándalo…

SOMOS Community Care – desde su fundación – nació y se ha desarrollado con el propósito de ser una organización que – aglutinando en red a médicos primarios y a sus clínicas – intenta un modelo nuevo o renovado de atención a los pacientes más vulnerables y menos favorecidos de nuestra población - especialmente – migrante en la ciudad de Nueva York.

Nos animan los mejores principios morales en la búsqueda del bien común y en el servicio a la salud y vida de los destinatarios de nuestra misión. Y en nuestra organización, como empresa sanitaria, nos anima la ética tanto en las interrelaciones humanas al interior de la empresa como en el manejo de todos los asuntos económicos y administrativos de nuestra organización.

La asistencia sanitaria primaria y familiar de nuestros médicos, de modo preventivo, busca evitar la saturación de los centros hospitalarios y propugnamos por un modelo según el cual asistan a las instituciones hospitalarias los pacientes con necesidades urgentes y prioritarias.

Los años de servicio a la salud de SOMOS han sido posibles gracias a la integración – como ya dije – de cientos de médicos con sus clínicas, pero, también, a los fondos gubernamentales que hemos ganado, en el programa DSRIP de reformas al sistema de salud estatal, debido a nuestros excelentes resultados y competencias, para continuar desarrollando nuestra visión y misión ya mencionada arriba. Resultados que tienen que ver, por ejemplo, con la disminución en los índices de la presión al sistema de urgencias hospitalarias y a la baja, además, en los índices de hospitalizaciones innecesarias. 

Nuestro modelo sanitario, más preventivo que remedial, más familiar que masivo y – en lo posible – con atención en la propia cultura, costumbres y lengua de los pacientes, por parte de médicos también inmigrantes, auxilia y mejora el sistema MEDICAID pero, no desconocemos, las desavenencias que nuestra tarea organizacional pueda traernos con el tradicional sistema hospitalario al que, por falta de una atención previa, personalizada y preventiva asisten, masivamente, pacientes que muchas veces no requieren de servicios de urgencias y, en muchos casos, ni siquiera de servicios hospitalarios.

Como CEO de SOMOS, doy fe de la ética, transparencia y honestidad con la que manejamos los recursos económicos a nuestro cargo, de las exigencias éticas que al interior de nuestra organización existen y del deseo y mística que nos anima a continuar progresando en el servicio a la vida y salud de todos, especialmente de los más necesitados de nuestra ciudad. 

Nos esforzamos porque todo servicio profesional contratado para el progreso o difusión de SOMOS se cumpla y se pague según corresponda. Del mismo modo, nos esforzamos porque los servicios sanitarios solicitados a la red de médicos asociados en nuestra Organización SOMOS tengan el sello de la ciencia, eficiencia, prontitud y solidaridad que el bien invaluable de la salud exige.

Porque en SOMOS promovemos al interior y exterior de nuestra organización los más elevados y más nobles valores del espíritu humano, hemos desarrollado – de manera abierta y aconfesional - tareas conjuntas con diversas iglesias y denominaciones religiosas (católicos, musulmanes, judíos, protestantes…) 

Con las instituciones religiosas con las que hemos trabajado, coincidimos en la búsqueda del bien común y en el cuidado de la salud, como valores y fundamentos de la persona, de la familia y de la sociedad. Les hemos apoyado y nos han apoyado – especialmente en la pandemia - con sus lugares de culto, en la búsqueda de la salud, mediante campañas sanitarias realizadas en sus comunidades. 

Este trabajo mancomunado con comunidades religiosas nos ha procurado el encuentro personal y el aliento para nuestro ser y quehacer con líderes religiosos como el Papa Francisco, quien nos ha acogido y nos inspira, como a toda la humanidad.

El prestigio que SOMOS ha ido adquiriendo con el paso de los años, está fundado en el servicio que hemos prestado a la salud de nuestra ciudad, especialmente en tiempos de la pandemia por el Covid-19 pero, además, nuestra visión humanista y solidaria con quienes más sufren ha logrado que SOMOS extienda sus servicios, atención y auxilios puntuales y en situaciones de catástrofe y emergencia – a comunidades en Haití, Cuba, República Dominicana, Puerto Rico, etc.

Deseamos continuar siendo una Organización para la salud cada vez más conocida y requerida. Deseamos crecer en más y mejores servicios con los años y, para ello, esperamos seguir contando con los patrocinios gubernamentales de tipo local, estatal y nacional, que correspondan, eso sí, a nuestros logros, competencias e índices laborales.

Ni los seres humanos ni las instituciones estamos exentos de ser afectados por los juegos de la competencia o del poder, o por los juegos económicos y los vaivenes políticos que se dan en toda sociedad. En SOMOS nos entendemos como célula viva y fundamental del cuerpo social, corremos los riesgos que tiene ser un ente vivo y productivo de la sociedad y apelamos a la credulidad de todos en nuestra visión y tarea a favor de la salud para seguir creciendo y existiendo.

Para las dificultades que todos, hombres y organizaciones sociales, podemos padecer mientras existimos, por causas endógenas o exógenas a la misma organización, quisiéramos, en SOMOS y con palabras del premio Nóbel indio R. Tagore “ser como el sándalo que perfuma hasta el hacha del leñador que lo hiere”.

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