Recibir, Agradecer, Dar…

El Día de Acción de Gracias (en inglés “Thanksgiving Day”) es una fiesta que se celebra en diversos lugares del planeta (como Canadá, algunas islas del Caribe, Liberia, etc.) y, como fiesta nacional en los Estados Unidos, se celebra anualmente el cuarto jueves del mes de noviembre.

El origen remoto de esta fiesta tiene que ver con la “acción de gracias” que, todos los pueblos y desde siempre, dan a la divinidad por sus cosechas y por la abundancia y prosperidad del año que termina y, además, con las tradiciones inglesas que datan de la Reforma protestante, como reacción contra el gran número de fiestas religiosas en el calendario católico.

En los Estados Unidos, el origen próximo de esta celebración se remonta – oficialmente - al año 1621, en Plymouth, en el actual Estado de Massachusetts, donde nativos de la tribu Wampanoag ayudaron y compartieron con 102 colonos peregrinos dándoles semillas y enseñándoles a pescar. Desde entonces, se fue convirtiendo – qué duda cabe – en la fiesta más esperada y celebrada de esta Nación.

Existen evidencias históricas según las cuales en otros lugares del actual territorio norteamericano se celebraron – incluso con anterioridad al año citado en Plymouth – otras ceremonias de “acción de gracias” por parte de exploradores españoles, en las actuales los actuales Estados de Texas, Virginia y Florida.

La gratitud es la experiencia que surge en el ser humano cuando éste es capaz de descubrir en todo lo que es, en todo lo que tiene y en todo cuanto lo circunda la gratuidad de la vida. Gratuidad de tanto y de todo lo que se nos da y se nos presenta como un don recibido de una presencia amorosa y trascendente a la que llamamos Dios, o de nuestros seres queridos y más cercanos, o de tantos que anónimamente trabajan para cada uno de nosotros.

Por esto mismo, podemos decir que la gratitud es una actitud esencial, original y espontánea en el ser humano, correspondiente a la gratuidad de Dios y de la vida y que es la gratitud la que llena de razones al hombre para seguir viviendo, luchando, confiando, amando y compartiendo.

La gratitud es, pues, una actitud inherente a la naturaleza humana que produce en el hombre la alegría de vivir, de esperar y de compartir “gratis, lo que hemos recibido gratis” (Mt 10,7-15)

El DIA DE ACCION DE GRACIAS es, por tanto, una fiesta profundamente humana, que nos depara la ocasión para que – reunidos con nuestros seres más queridos y haciendo un alto en el camino – reconozcamos cuánto tenemos por agradecer y cuánto por dar a nivel personal, familiar, social y nacional.

Las gestas históricas de esta Nación, gracias al trabajo mancomunado de los hombres y mujeres que aquí han vivido, han hecho de los Estados Unidos el país más próspero de la tierra. Contamos con un muy buen índice de calidad de vida frente a muchos otros países. Esta prosperidad, desarrollo y calidad de vida han convertido a los Estados Unidos en un puerto seguro donde llegar desde todos los rincones de la tierra; como en un faro de luz o tierra de promisión a la que vinieron y continúan llegando tantos hombres y mujeres en busca de mejores condiciones de vida y quienes, con su riqueza cultural y su fuerza laboral, engrandecen el presente y futuro de esta Nación.

La grandeza de esta Nación depende y dependerá siempre de nuestro sentido común para cuidar y agradecer la herencia que recibimos de quienes nos antecedieron en este suelo; al tiempo que hemos de procurar y trabajar por el legado que dejaremos a las generaciones venideras, con la esperanza de que los que aquí nazcan y aquí lleguen continúen encontrando razones para agradecer, amar, compartir y esperar… La grandeza presente nos compromete entonces a cuidar los valores, la naturaleza, las instituciones y la infraestructura social actual para que las generaciones futuras puedan experimentar la gratitud.

Reconocer que tenemos mucho para agradecer nos compromete – al mismo tiempo – a dar, a compartir, a servir, a ser solidarios para que los más necesitados en nuestra sociedad y en el mundo tengan la oportunidad de agradecer y así, la gratitud se convierta en una fiesta permanente, pero sobre todo, en una actitud cotidiana, generalizada y nacional. 

¡HAPPY THANKSGIVING DAY – FELIZ DIA DE ACCIÓN DE GRACIAS!

El valor real del servicio como solución del Obamacare

Cuando se consumió en su propio fuego la pretensión de eliminar la Ley de Atención Asequible de la Salud (ACA, por sus siglas en inglés), los defensores del servicio médico para los pobres lanzaron un suspiro colectivo. Pero esta historia está muy lejos de haber llegado a su fin. Los legisladores de ambos bandos convienen aún hoy en que el Obamacare, como se le conoce popularmente a la ACA, necesita someterse a una reingeniería completa para poder llegar a ser económicamente sustentable.

Las críticas, particularmente por parte de los legisladores conservadores, se concentran en el costo de las provisiones ampliadas que contempla el plan del Seguro Médico Popular (Medicaid, en lo sucesivo). Estas críticas no carecen de sustento. Desde luego que es ineficiente la actual administración de la asistencia médica financiada por el Medicaid. Según algunas estimaciones, el desperdicio y la corrupción en este sector les cuestan a los contribuyentes estadounidenses alrededor de 140 mil millones de dólares, casi el 12 por ciento del presupuesto total del programa. 

Los legisladores más dispuestos a encontrar una solución no necesitan más que tomar en cuenta la revolucionaria reforma del programa del Medicaid llevada a cabo en el estado de Nueva York, y la cual fue diseñada por Jason Helgerson, director estatal del Medicaid, y apoyada decididamente por el gobernador Andrew Cuomo, quien comprometió 7 mil millones de dólares para esta iniciativa de cinco años. Estamos hablando de la Reforma del Sistema de Pagos e Incentivos por Desempeño (DSRIP, por sus siglas en inglés). 

Con su jerga burocrática, este membrete podría llegar a oscurecer esta fórmula ciertamente innovadora de la reforma del sistema de salud. A su luz, sin embargo, se ha eliminado el modelo tradicional de tarifas-por-servicio del Medicaid, mediante el cual se remunera a los proveedores de la atención médica por los exámenes, las consultas y los procedimientos que realizan. En marcado contraste, la DSRIP opta por un modelo de pago basado en el valor real (VBP, por sus siglas en inglés), dentro del cual al médico o sistema de atención médica se le paga con base en los resultados de (más) largo plazo del estado de salud de cada paciente.

¡Esto tiene sentido! A los proveedores de la atención médica se les recompensa por mantener sanos a sus pacientes. Esto significa que dicho proveedor —conforme al espíritu de la vocación médica, debe añadirse— invierte su tiempo y energía en el propósito de proporcionar una atención integral y holística, asegurándose de que sus pacientes atiendan las indicaciones médicas, tomen sus medicamentos y asistan a sus citas. Así, de pronto, el paciente se ubica en el centro de la ecuación.

   

Al término de este programa quinquenal, la DSRIP tiene como objetivo reducir en un 25 por ciento las hospitalizaciones innecesarias, lo cual habrá de representar un ahorro de hasta 12 mil millones de dólares para los contribuyentes del estado de Nueva York. Reducir las visitas a las salas de emergencia y las hospitalizaciones, siempre que puedan evitarse, es justo el fruto de la atención médica integral y holística. Actualmente, es muy común para los pacientes del Medicaid deslizarse por las grietas del sistema y acabar en alguna sala de emergencia a un costo muy alto para el sistema en su conjunto, además de los propios inconvenientes que esto significa para el paciente. No olvidemos que estamos hablando de personas reales, seres humanos, cuyas enfermedades y dolencias conllevan su propio costo, muy a menudo pasado por alto.

Después de 30 meses de haber sentado las bases de una compleja infraestructura de modelos de atención clínica y de novedosas herramientas de medición del desempeño, la DSRIP ha iniciado ya la segunda mitad de su término de cinco años. Desde el 1 de abril de este año, todos los 25 miembros del Sistema de Desempeño de Proveedores (PPS, por sus siglas en inglés) son evaluados por las autoridades estatales conforme a los objetivos de desempeño y a los resultados clínicos. Alentadoramente, en los dos primeros años del programa, los miembros del PPS obtuvieron el 95.78 por ciento ($2,530 millones de los 2,640 millones de dólares disponibles) de todos los fondos.

 

Es importante resaltar que la visión del director estatal del Medicaid supera con mucho los factores estrictamente médicos y conductuales que determinan el bienestar de los pacientes. El objetivo de Jason Helgerson para la transformación del sistema de salud comprende, asimismo, atender los determinantes sociales de la salud. Por lo mismo, afirma que una reforma exitosa a largo plazo del sistema Medicaid significa que «el sector de la salud debe asumir un papel más amplio en las comunidades a las que servimos».

Las investigaciones al respecto han mostrado ampliamente que los factores no-médicos tienen un impacto significativo en la salud personal. Para la mayoría de los beneficiarios más vulnerables y marginados del Medicaid que viven en las zonas urbanas, las condiciones sociales o ambientales tienen un enorme efecto en su salud física y mental. Entre estas condiciones se hallan las condiciones de vida miserables, la contaminación, el crimen, el desempleo, la falta de acceso a comidas saludables, etcétera.

Estados Unidos muestra un retraso significativo en este frente, aun cuando es más que evidente que la negligencia ante los determinantes sociales de la salud le cuesta al país miles de millones de dólares cada año. En la visión de Helgerson, el médico de consulta inicial —el médico del barrio de nuestros abuelos— se ubica en el centro de una coalición de proveedores calificados de servicios que busca abordar la amplia gama de necesidades del paciente, tanto médicas como de otra naturaleza.

Un obstáculo mayúsculo en este sentido es la escasez de médicos de atención básica, sobre todo en las zonas marginadas. En términos generales, menos del 30 por ciento de los médicos proporcionan atención básica en Estados Unidos, en contraste con el 50 por ciento que, en promedio, existe en Canadá, Francia y Alemania. Millones de estadounidenses carecen, así, de la atención de un médico de atención básica, justo la persona que podría desempeñar un papel central e integral en su bienestar físico.

Es justo en este punto donde la organización Advocate Community Providers sobresale como el único miembro del PPS dirigido por médicos. La amplia red de 3,500 proveedores de ACP se compone de 1,400 médicos de atención básica y de 1,700 especialistas que trabajan en el Bronx, Brooklyn, Manhattan y Queens. Más relevante aún es el hecho de que muchos de ellos viven y trabajan en los mismos barrios de sus pacientes: pacientes con quienes, en muchos casos, comparten el mismo origen étnico. La empatía cultural es un factor que enfatiza insistentemente el protocolo de la DSRIP y que ACP promueve decididamente.

Estos médicos del barrio conocen estrechamente a sus pacientes y, por lo mismo, comprenden los factores sociales y ambientales que impactan a la comunidad. Están comprometidos con el bienestar integral de sus pacientes, sus familias y de la comunidad en general. El modelo de Pago Basado en el Valor Real incorpora y alienta esta recuperación del médico familiar en la medida que promueve una perspectiva integral de la reforma del sector salud.

Tal podría ser el próximo capítulo de la reforma del sector salud en Estados Unidos, donde cada estado, o el gobierno federal, podría adoptar la fórmula de Pago Basado en el Valor Real para mejorar la calidad de la atención del Medicaid, y reducir, al mismo tiempo, el desperdicio de recursos y las acciones fraudulentas. Efectuar una inversión considerable en el propósito de implementar un programa nacional de la DSRIP tiene el beneficio potencial de obtener cuantiosos ahorros mediante su ejecución: ahorros que, a su vez, podrían mantener bajo control las primas del Obamacare de quienes no están asegurados en el Medicaid. Una reforma tan radical como ésta debiera ser capaz de obtener un apoyo bipartidista.

Finalmente, y en el ánimo de soñar en grande, ¿por qué las aseguradoras comerciales que son parte de la ACA no podrían colaborar con sus proveedores para impulsar —ya no digamos obligar— una fórmula de Pago Basado en el Valor Real? El dinero gastado de la mejor manera posible y los ahorros obtenidos beneficiarían a todas las partes: a los pacientes, en primerísimo lugar, pero también a los proveedores, a las compañías aseguradoras y al gobierno. Para el partido con visión empresarial que controla el gobierno federal y el Congreso, una reforma realmente audaz del Obamacare en todos los niveles debe ser una medida tan conveniente como evidente.

La atención integral y holística mantiene más sanos a los pacientes de Medicaid

Esta historia ocurre en el verano de 2017, y es entonces cuando quedan al descubierto las diferencias de una nación, pues el pleno del Congreso de los Estados Unidos debate para formular una ley que sustituya aceptablemente a la Ley de Atención Asequible de la Salud (ACA, por sus siglas en inglés). ¿Las modificaciones propuestas son “desalmadas” o son insuficientes? ¿Cómo reconcilian los líderes el interés práctico de recortar el presupuesto público en materia de salud con la repulsiva propuesta (además, políticamente poco atractiva) de dejar al menos a 22 millones de estadounidenses más sin protección en materia de salud?

¿De qué manera los legisladores pueden aceptar los recortes propuestos para el Medicaid y que pondrían en riesgo la atención a la salud de más de 70 millones de personas para 2026, incluyendo niños, ancianos, personas discapacitadas y mujeres embarazadas.

Nadie puede dudar de la necesidad de contener los gastos en materia de salud de Estados Unidos; en comparación con otros países desarrollados, nosotros efectuamos el mayor gasto per cápita en este terreno, no bien nuestra atención médica es de menor calidad y cobertura. Tal como lo conocemos, el Medicaid suele ser proclive al desperdicio y al fraude. No obstante, con recortar simplemente dicho presupuesto público sólo se empeoraría la situación, sobre todo para los estratos más bajos de nuestra sociedad: justo donde se hallan los hombres, las mujeres y los niños que el gobierno está obligado a atender y de la mejor manera posible.

Una verdadera reforma —objetivo que, al parecer, se ha perdido en las disputas partidistas— habría debido pretender ser más inteligente y precisa sobre la manera en que debiera gastarse cada dólar del presupuesto en materia de salud, de modo que el costo de la atención médica se redujera sin dejar, por ello, de mejorar la calidad de dichos servicios.  

Un experimento con estas características, de suyo revolucionario, se ha venido llevando a cabo en unos cuantos estados: California, Kansas, Massachusetts, Nueva Jersey, Nueva York, Oregón y Texas, todos los cuales han aprobado leyes similares a la Reforma del Sistema de Entrega de Pagos e Incentivos (DSRIP, por sus siglas en inglés). En esencia, se trata de la fórmula del Pago Basado en el Valor Real, la cual estipula que los proveedores de atención médica deben ser remunerados con base en los resultados reales, a largo plazo, observados en la salud de sus pacientes, mas no de acuerdo con el volumen de los servicios proporcionados (por ejemplo, evaluaciones, auscultaciones y pruebas de laboratorio).

El modelo DSRIP —aplicado en el estado de Nueva York a través de 25 Sistemas de Desempeño de Proveedores (PPS, por sus siglas en inglés)— incentiva a los médicos para que observen de cerca el progreso de cada paciente, monitoreen el cumplimiento de las prescripciones médicas en cada caso, evalúen los factores particulares de salud mental, y para que enseñen a sus pacientes a saber manejar por su cuenta las enfermedades crónicas. El objetivo es reducir hasta en un 25 por ciento las hospitalizaciones innecesarias, con lo cual, al final del actual programa de cinco años, se proyecta generar ahorros del orden de los 12 mil millones de dólares en beneficio de los contribuyentes neoyorquinos.

Imagínense un programa así implementado en los 50 estados de la Unión Americana; a su sombra, el objetivo de la ACA de recortar el presupuesto de Medicaid  podría lograrse, incluso mejorando la calidad de la atención médica. De hecho, éste es el mejor de ambos mundos, pues así se satisfaría tanto a quienes abogan por los derechos de los pacientes como a quienes sólo les interesa el presupuesto público. 

Tras bambalinas del DSRIP, se halla el visionario director del Departamento de Salud y Atención Médica del Estado de Nueva York, Jason Helgerman, quien sostiene apasionadamente que no sólo debe tomarse en cuenta la condición médica de un paciente, sino también los determinantes sociales de la salud. En este sentido, Estados Unidos está muy a la zaga de los demás países desarrollados que admiten ya la relevancia de los determinantes sociales de la salud como factores clave a considerar en el objetivo de procurarles atención médica a los ciudadanos de menores recursos.

Entre dichos determinantes sociales se incluyen: la situación habitacional de cada paciente, así como su estatus económico, laboral y educativo; además, en muchos casos, la manera en que cada cual es afectado por el sistema criminal de justicia. Estos factores no-clínicos impactan directamente la condición física y la salud mental de las personas y, por lo mismo, deben tomarse en cuenta como parte de una atención médica integral diseñada para obtener resultados benéficos a largo plazo. 

Un caso en concreto: un estudio reciente del Departamento de Salud y Atención Médica del Estado de Nueva York  sobre asuntos de habitación y alojamiento, mismo que les remitió a las entidades afiliadas al PPS, reportó que los residentes de escasos recursos suelen preferir pagar la renta antes que comprar alimentos; es una decisión práctica, sin duda, pero con graves implicaciones en la salud, particularmente para los niños más pequeños. En el mismo informe, se indica que la inestabilidad habitacional y el pago de la renta elevan hasta en un 200 por ciento el riesgo de las madres a sufrir depresión. Ahí también se presenta el impacto de la humedad mohosa, de las pinturas con alto contenido de plomo y de las plagas. Y, tal como lo acaba de evidenciar un estudio realizado por el Centro Furman de la Universidad de Nueva York, otro determinante social de la salud relacionado con las situaciones habitacionales conflictivas es la creciente «concentración de la pobreza»: el índice de neoyorquinos pobres que viven hacinados con otros ciudadanos de su misma condición.     

En la perspectiva de Helgerson —quien compara el modelo DSRIP con el arranque de una empresa de alto riesgo—, el médico que atiende a sus propios vecinos se convierte en un auténtico líder, quien, a su vez, es capaz de sumar a los demás líderes y activistas que trabajan en las áreas de habitación, empleo y educación, para formar, en conjunto, equipos comunitarios de acción efectiva. Su objetivo es lograr que todos los recursos —tanto médicos como no médicos— estén disponibles lo antes posible en beneficio de los pacientes de Medicaid de menores recursos a fin de asegurar su mejoría y desarrollo en el largo plazo.

Una atención médica integral y holística es la solución para que los pacientes de Medicaid se mantengan sanos, aprendan a controlar sus enfermedades crónicas y eviten incurrir en altos gastos debido a su ingreso en las salas de urgencia y a las hospitalizaciones. Sólo una atención médica integral se corresponde con la dignidad humana de todos y cada uno de los seres humanos. Los líderes políticos de nuestro país deben canalizar la investigación hacia los determinantes sociales de la salud, y dirigir su atención en materia de la reforma del sector salud hacia la elaboración de un proyecto de ley que les conceda a los estados los incentivos necesarios para ejercer un presupuesto inteligente e innovador en materia de salud pública. Miles de millones de dólares podrían ahorrarse, al tiempo que millones de personas podrían mejorar, así, su calidad de vida en el largo plazo.