Cuando se consumió
en su propio fuego la pretensión de eliminar la Ley de Atención Asequible de la
Salud (ACA, por sus siglas en inglés), los defensores del
servicio médico para los pobres lanzaron un suspiro colectivo. Pero esta
historia está muy lejos de haber llegado a su fin. Los legisladores de ambos
bandos convienen aún hoy en que el Obamacare, como se le conoce popularmente a
la ACA, necesita someterse a una reingeniería completa para
poder llegar a ser económicamente sustentable.
Las críticas,
particularmente por parte de los legisladores conservadores, se concentran en
el costo de las provisiones ampliadas que contempla el plan del Seguro Médico
Popular (Medicaid, en lo sucesivo).
Estas críticas no carecen de sustento. Desde luego que es ineficiente la actual
administración de la asistencia médica financiada por el Medicaid. Según
algunas estimaciones, el desperdicio y la corrupción en este sector les cuestan
a los contribuyentes estadounidenses alrededor de 140 mil millones de dólares,
casi el 12 por ciento del presupuesto total del programa.
Los legisladores
más dispuestos a encontrar una solución no necesitan más que tomar en cuenta la
revolucionaria reforma del programa del Medicaid llevada a cabo en el estado de
Nueva York, y la cual fue diseñada por Jason Helgerson, director estatal del Medicaid,
y apoyada decididamente por el gobernador Andrew Cuomo, quien comprometió 7 mil
millones de dólares para esta iniciativa de cinco años. Estamos hablando de la Reforma
del Sistema de Pagos e Incentivos por Desempeño (DSRIP, por sus siglas en inglés).
Con su jerga
burocrática, este membrete podría llegar a oscurecer esta fórmula ciertamente
innovadora de la reforma del sistema de salud. A su luz, sin embargo, se ha
eliminado el modelo tradicional de tarifas-por-servicio del Medicaid, mediante
el cual se remunera a los proveedores de la atención médica por los exámenes,
las consultas y los procedimientos que realizan. En marcado contraste, la DSRIP opta
por un modelo de pago basado en el valor
real (VBP, por sus siglas en inglés), dentro del cual al médico
o sistema de atención médica se le paga con base en los resultados de (más)
largo plazo del estado de salud de cada paciente.
¡Esto tiene
sentido! A los proveedores de la atención médica se les recompensa por mantener
sanos a sus pacientes. Esto significa que dicho proveedor —conforme al espíritu
de la vocación médica, debe añadirse— invierte su tiempo y energía en el
propósito de proporcionar una atención integral y holística, asegurándose de
que sus pacientes atiendan las indicaciones médicas, tomen sus medicamentos y
asistan a sus citas. Así, de pronto, el paciente se ubica en el centro de la
ecuación.
Al término de este
programa quinquenal, la DSRIP tiene como objetivo
reducir en un 25 por ciento las hospitalizaciones innecesarias, lo cual habrá de
representar un ahorro de hasta 12 mil millones de dólares para los contribuyentes
del estado de Nueva York. Reducir las visitas a las salas de emergencia y las
hospitalizaciones, siempre que puedan evitarse, es justo el fruto de la
atención médica integral y holística. Actualmente, es muy común para los
pacientes del Medicaid deslizarse por las grietas del sistema y acabar en
alguna sala de emergencia a un costo muy alto para el sistema en su conjunto,
además de los propios inconvenientes que esto significa para el paciente. No
olvidemos que estamos hablando de personas reales, seres humanos, cuyas
enfermedades y dolencias conllevan su propio costo, muy a menudo pasado por
alto.
Después de 30 meses
de haber sentado las bases de una compleja infraestructura de modelos de
atención clínica y de novedosas herramientas de medición del desempeño, la DSRIP ha
iniciado ya la segunda mitad de su término de cinco años. Desde el 1 de abril
de este año, todos los 25 miembros del Sistema de Desempeño de
Proveedores (PPS, por sus siglas en inglés) son evaluados por las
autoridades estatales conforme a los objetivos de desempeño y a los resultados
clínicos. Alentadoramente, en los dos primeros años del programa, los miembros
del PPS obtuvieron el 95.78 por ciento ($2,530
millones de los 2,640 millones de dólares disponibles) de todos los fondos.
Es importante
resaltar que la visión del director estatal del Medicaid supera con mucho los
factores estrictamente médicos y conductuales que determinan el bienestar de
los pacientes. El objetivo de Jason Helgerson para la transformación del
sistema de salud comprende, asimismo, atender los determinantes sociales de la
salud. Por lo mismo, afirma que una reforma exitosa a largo plazo del sistema
Medicaid significa que «el sector de la salud debe asumir un papel más amplio
en las comunidades a las que servimos».
Las investigaciones
al respecto han mostrado ampliamente que los factores no-médicos tienen un
impacto significativo en la salud personal. Para la mayoría de los
beneficiarios más vulnerables y marginados del Medicaid que viven en las zonas
urbanas, las condiciones sociales o ambientales tienen un enorme efecto en su
salud física y mental. Entre estas condiciones se hallan las condiciones de
vida miserables, la contaminación, el crimen, el desempleo, la falta de acceso
a comidas saludables, etcétera.
Estados Unidos
muestra un retraso significativo en este frente, aun cuando es más que evidente
que la negligencia ante los determinantes sociales de la salud le cuesta al
país miles de millones de dólares cada año. En la visión de Helgerson, el
médico de consulta inicial —el médico del barrio de nuestros abuelos— se ubica
en el centro de una coalición de proveedores calificados de servicios que busca
abordar la amplia gama de necesidades del paciente, tanto médicas como de otra
naturaleza.
Un obstáculo mayúsculo
en este sentido es la escasez de médicos de atención básica, sobre todo en las
zonas marginadas. En términos generales, menos del 30 por ciento de los médicos
proporcionan atención básica en Estados Unidos, en contraste con el 50 por
ciento que, en promedio, existe en Canadá, Francia y Alemania. Millones de
estadounidenses carecen, así, de la atención de un médico de atención básica,
justo la persona que podría desempeñar un papel central e integral en su
bienestar físico.
Es justo en este
punto donde la organización Advocate Community Providers sobresale como el
único miembro del PPS dirigido por médicos. La amplia red de 3,500
proveedores de ACP se compone de 1,400 médicos de atención básica
y de 1,700 especialistas que trabajan en el Bronx, Brooklyn,
Manhattan y Queens. Más relevante aún es el hecho de que
muchos de ellos viven y trabajan en los mismos barrios de sus pacientes:
pacientes con quienes, en muchos casos, comparten el mismo origen étnico. La
empatía cultural es un factor que enfatiza insistentemente el protocolo de la DSRIP y que ACP
promueve decididamente.
Estos médicos del
barrio conocen estrechamente a sus pacientes y, por lo mismo, comprenden los
factores sociales y ambientales que impactan a la comunidad. Están
comprometidos con el bienestar integral de sus pacientes, sus familias y de la
comunidad en general. El modelo de Pago Basado en el Valor Real incorpora y
alienta esta recuperación del médico familiar en la medida que promueve una
perspectiva integral de la reforma del sector salud.
Tal podría ser el
próximo capítulo de la reforma del sector salud en Estados Unidos, donde cada
estado, o el gobierno federal, podría adoptar la fórmula de Pago Basado en el
Valor Real para mejorar la calidad de la atención del Medicaid, y reducir, al
mismo tiempo, el desperdicio de recursos y las acciones fraudulentas. Efectuar
una inversión considerable en el propósito de implementar un programa nacional
de la DSRIP tiene el beneficio potencial de obtener cuantiosos ahorros
mediante su ejecución: ahorros que, a su vez, podrían mantener bajo control las
primas del Obamacare de quienes no están asegurados en el Medicaid. Una reforma
tan radical como ésta debiera ser capaz de obtener un apoyo bipartidista.
Finalmente, y en el
ánimo de soñar en grande, ¿por qué las aseguradoras comerciales que son parte
de la ACA no podrían colaborar con sus proveedores para impulsar —ya no digamos
obligar— una fórmula de Pago Basado
en el Valor Real? El dinero gastado de la mejor manera posible y los ahorros
obtenidos beneficiarían a todas las partes: a los pacientes, en primerísimo
lugar, pero también a los proveedores, a las compañías aseguradoras y al
gobierno. Para el partido con visión empresarial que controla el gobierno
federal y el Congreso, una reforma realmente audaz del Obamacare en todos los
niveles debe ser una medida tan conveniente como evidente.
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