En 1996, el prestigioso Dr. Bernard Lown —profesor emérito de
cardiología en Harvard y fundador del Grupo Cardiovascular Lown, entre otras
distinciones— publicó La pérdida del arte
de sanar. Este libro puede tener más de 20 años, pero su mensaje es más
actual que nunca, y bien podemos asegurar que es más urgente hoy su lectura que
en 1996. El New York Times sacó a la
luz el mensaje del Dr. Lown al publicar una página de opinión escrita por un
interno del Hospital para Mujeres Brigham de Boston, quien encontró al
venerable médico siendo tratado por neumonía en ese mismo hospital.
En La pérdida del arte de sanar,
el Dr. Lown señala que “los médicos no atienden más a una persona única, sino
que se preocupan sólo por partes fragmentadas, enfermas” del cuerpo humano. La
relación médico-paciente —el autor se lamentaba entonces, y aún se lamenta hoy—
se ha vuelto impersonal, mecánica, remota y fría. En La pérdida del arte de sanar, urgía a recuperar “la tradición de
tres mil años que vinculaba al médico y al paciente mediante una afinidad
especial de confianza mutua”.
Como médico residente, Rich Joseph escribió en su columna que el Dr.
Lown ha convocado a “retornar a las bases de la profesión médica: saber
escuchar para conocer al paciente más allá de los síntomas; palparlo con
cuidado durante el examen médico para transmitirle atención; usar palabras que
reafirmen su vitalidad; y atender las situaciones de estrés de sus
circunstancias vitales”.
En 1996, el Dr. Lown dejó en claro que no estaba conforme con el estado
de los temas sobre los que había alertado todos esos años, y a los que hoy
describe como “la industrialización de la profesión médica”.
Vale la pena citar ampliamente el artículo del Times porque describe deliberada y atinadamente el estado actual de
la atención médica en Estados Unidos, tanto en su forma comercial como en la
financiada con recursos públicos. El caso ha empeorado últimamente, con el Medicaid
tradicional siendo particularmente propenso a una atención médica impersonal y
poniendo énfasis en tratamientos transaccionales bajo la modalidad de exámenes
y citas superficiales en el consultorio; fórmula que es proclive al desperdicio
y al fraude, y que ofrece ninguna o muy pocas oportunidades para establecer un
vínculo entre el paciente y el médico.
La Reforma del Sistema de Entrega de Pagos e Incentivos (DSRIP, por sus
siglas en inglés) es un enfoque pionero del Medicaid impulsado por el Departamento
de Salud del Estado de Nueva York, y el cual acaba de iniciar su cuarto año de
operaciones de su plazo estipulado de cinco años. Su objetivo: reducir en 25
por ciento el uso hospitalario evitable al término de su quinto año, lo cual
arrojará ahorros de más de doce mil millones de dólares a los contribuyentes
del estado de Nueva York.
Estos datos y cantidades son sorprendentes; pero por muy importantes que
sean para el resultado final, en realidad son secundarios. En el corazón de la
DSRIP palpita una atención superior, holística de los pacientes del Medicaid,
quienes son tratados como seres humanos, no como centros de costos o paquetes
de diversos malestares y enfermedades: la atención, precisamente del tipo que
insiste el Dr. Lown que se ha desaparecido.
SOMOS Community Care es uno de los 25 miembros del llamado Sistema de
Proveedores de Desempeño (PPS, por sus siglas en inglés) del estado de Nueva
York, y el cual es financiado por la DSRIP. Para poder calificar para el máximo
financiamiento, cada miembro del PPS debe ajustarse a estrictas fechas de
entrega, proporcionar ciertos niveles de atención médica y cumplir normas
cruciales, todo lo cual conduce, en última instancia, a esa impresionante
reducción en el número de hospitalizaciones. La DSRIP se basa en la fórmula del
Pago Basado en el Valor Real (VBP, por sus siglas en inglés) o en el
pago-por-desempeño. Esto significa que a los médicos y a otros proveedores no
se les remunera conforme a los exámenes realizados o a las consultas
efectuadas, sino con base en los resultados del estado de salud de sus
pacientes en el largo plazo. Si sus pacientes se mantienen sanos, sus médicos
ganan más. Así de sencillo.
El VBP, sin embargo, es un medio, no un fin en sí mismo. La atención
médica basada en el valor real significa que a los médicos se les recompensa y
reconoce en la misma medida que atiendan más estrechamente a sus pacientes. Una
mejor atención —para citar al Dr. Lown de nuevo— depende del desarrollo de esa
“afinidad de confianza mutua” entre el doctor y su paciente. Un vínculo de esta
naturaleza requiere que los médicos hagan un esfuerzo genuino para llegar a
conocer realmente a sus paciente, lo cual precisa tiempo, energía y recursos.
Ofrecer una auténtica atención médica superior significa que los médicos
y su personal deben realizar un esfuerzo extraordinario, no sólo para evaluar
integralmente la salud física del paciente, así como su salud mental; sino
también para conocer a su familia, las condiciones de vida de la familia, y
tomar conciencia de los factores ambientales y sociales que afectan la vida de
ese hogar: los llamados determinantes
sociales de la salud, mismos que el Dr. Lown describe sucintamente como
“las situaciones de estrés de las circunstancias vitales [del paciente]”. Sólo por medio de esta modalidad
intensiva, paciente, persistente y exigente, los médicos pueden convertirse de
nuevo en sanadores genuinos, confidentes de los pacientes, y al mismo tiempo en
líderes confiables y admirables de su comunidad.
SOMOS Community Care es un caso único entre los 25 miembros del PPS de
Nueva York, toda vez que ofrece servicios a los residentes más pobres de la
Ciudad de Nueva York a través de una red de médicos independientes. Los demás
proveedores del PPS operan desde hospitales, casi todos en enormes sistemas
corporativos, donde es más difícil establecer un encuentro personal y genuino
con los pacientes. SOMOS apoya a sus médicos mediante un equipo de Trabajadores
Comunitarios de la Salud (CHWs, por sus siglas en inglés), quienes se encargan
de capacitar al personal administrativo en el registro digital de las prácticas
médicas —liberando así al doctor para que se dedique de tiempo completo a sus
pacientes—, y quienes efectúan visitas médicas a domicilio de ser necesario,
para asegurarse de que las prescripciones y los regímenes médicos se cumplen
realmente, retroalimentando así a los médicos con información vital sobre las
condiciones domésticas de los pacientes.
En suma, SOMOS se esfuerza actualmente en reivindicar al médico de
cabecera de antaño, convirtiéndolo de nuevo en una figura familiar y confiable
dentro del barrio. En muchos casos, nuestros médicos viven y trabajan en las
mismas comunidades de sus pacientes, y a menudo comparten con ellos sus raíces
étnicas. La competencia y sensibilidad cultural, de hecho, es el sello
distintivo de la fórmula VBP de la DSRIP.
Es necesario enfatizar que más de 2,000 médicos, en su mayoría miembros
de Asociaciones de Práctica Independiente, se han comprometido a formular su
relación con la DSRIP. La anterior fórmula del Medicaid fijaba un nivel de
ingresos predecible y seguro. El modelo de pago-por-desempeño, en contraste,
significa que los médicos deben esforzarse más para ofrecer una atención médica
superior, a fin de poder obtener una remuneración mayor. Al igual que los
microempresarios, nuestros médicos se arriesgan de verdad, y merecen el mayor
reconocimiento por ceñirse al llamado de su vocación profesional en una
modalidad que de ninguna manera está exenta de riesgos.
La atención médica basada en el valor real es la nueva ola de la reforma
del sistema de salud pública; si ofrecerá una atención médica superior es
gracias, en parte, a su énfasis en la medicina preventiva. Esto se traduce en
costos médicos menores al mantener más sanas a las personas, lejos de los
hospitales, etc. Por ello, tendría mucho sentido que los responsables de las
políticas en esta materia comenzaran a analizar con mayor acuciosidad la
atención médica basada en el valor real y a considerar la posibilidad de financiar
los esfuerzos de las Asociaciones de Prácticas Independientes. Esto permitiría
que el médico independiente tenga éxito como emprendedor bajo el régimen del
VBP al proporcionar atención médica realmente personalizada, cuya calidad
depende de esa “afinidad de confianza mutua” entre el médico y el paciente.
Este sería un complemento mucho más necesario a la financiación masiva de los sistemas
hospitalarios, inevitablemente más impersonales, que actualmente dominan el
ámbito de la salud financiado con fondos públicos.
En cuanto a SOMOS, actualmente allanamos el terreno
para poder sobrevivir más allá del plazo obligatorio de la DSRIP, mismo que
concluye el 31 de marzo de 2020. SOMOS Community Care seguirá funcionando como
una entidad comercial. Nuestra experiencia al día de hoy nos ha infundido la
confianza necesaria para desarrollarnos bajo la fórmula VBP y, por eso, estamos
preparados para, literal y figuradamente, ¡depositar allí nuestro futuro!
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