Una vez concluida la crisis de la pandemia, el gobierno decidió cancelar las disposiciones especiales que les habían permitido a millones de personas contar con el seguro del Medicaid. Hasta hace poco, 93 millones de estadounidenses —uno de cada cuatro— gozaban de esta cobertura o del Programa de Seguro Médico Infantil (CHIP, por sus siglas en inglés). Pero al vencer las provisiones especiales el 1 de abril, más de 600,000 personas han perdido hasta ahora su cobertura del Medicaid. La inmensa mayoría quedó al margen de este beneficio por no haber completado o enviado la documentación requerida conforme a las disposiciones oficiales en esta materia.
Por ejemplo, en Indiana, 53,000 personas perdieron su cobertura durante el primer mes después del término de las provisiones extraordinarias de la pandemia. Casi el 90 por ciento quedó fuera del Medicaid por razones burocráticas, como no haber enviado los formularios de renovación. Muchas de estas formas se enviaron por correo a direcciones desactualizadas. Por lo mismo, actualmente distintos grupos de activistas urgen a las autoridades sanitarias para que avisen a los destinatarios con al menos dos semanas de antelación antes de perder su cobertura médica. En Florida, 250,000 personas quedaron sin cobertura, 82 por ciento de las cuales por no haber completado la documentación requerida.
Evidentemente, es injusto penalizar a las personas por no llenar formularios o por no enviarlos a tiempo por correo. Los marginados, y sobre todo las personas de color, son especialmente vulnerables en este sentido, ya que no tienen experiencia para llenar formularios oficiales que suelen ser complicados. Para quienes el inglés no es su primera lengua, este proceso se dificulta aún más, pues la mayoría de los formularios ofrecen muy pocas opciones en otras lenguas. Peor aún, muchos beneficiarios del Medicaid simplemente no sabían que debían llenar y enviar estos extensos formularios para renovar su cobertura, sobre todo porque durante los tres años de vigencia de las provisiones especiales de la pandemia no se exigió ningún tipo de renovación.
Según datos de catorce estados que comenzaron la purga del Medicaid a partir del 1 de mayo, 36 por ciento de los beneficiarios fueron eliminados por no cumplir con el perfil de elegibilidad. La mayoría de los estadounidenses obtienen esta cobertura mediante sus empleos o porque cumplen con los requisitos establecidos en la Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ACA u Obamacare). No bien así, se estima que varios millones de personas, incluso niños, quedarán desprotegidos al no poder acceder más a la atención médica preventiva ni a recetas de medicinas básicas. La tasa de falta de cobertura pasará, así, del histórico 8.3 por ciento actual (el más bajo registrado) a 9.3 por ciento el próximo año.
Para muchos, la falta de atención médica se traducirá en enfermedades crónicas desatendidas —como diabetes, afecciones cardiovasculares e hipertensión— que podrían salirse de control. Tarde o temprano, estos pacientes terminarán en las salas de urgencias y en onerosas hospitalizaciones, todo a expensas de los contribuyentes estatales, lo cual resulta irónico, pues los gobiernos estatales impulsan la purga del Medicaid para ahorrar dinero.
Hay una alternativa, sin embargo: según la experiencia de una organización conformada por 2,500 médicos independientes —en su mayoría de atención primaria—, se demuestra que, al prestar una atención económica y de calidad a los beneficiarios del Medicaid, pueden generarse ahorros significativos en beneficio de los contribuyentes. Estos médicos independientes son parte de SOMOS Community Care, una red única en su tipo, que atiende a cerca de un millón de los beneficiarios más vulnerables y necesitados del Medicaid de la Ciudad de Nueva York, en su mayoría de origen afroamericano, asiático e hispano.
Los médicos de SOMOS se basan en el sistema del Pago Basado en el Valor Real (VBP), el cual estipula que a los médicos debe remunerárseles conforme a los resultados en el estado de salud de sus pacientes en el largo plazo. Entre más sanos estén los pacientes, mayor será la compensación del médico que los atiende. SOMOS ha establecido un modelo de atención que facilita y anima a los médicos para que den lo mejor de sí mismos. La clave del éxito es que los médicos conozcan realmente a sus pacientes y respondan a sus necesidades particulares, ya sean médicas, psicológicas o sociales. Este conocimiento integral de los pacientes forja una estrecha relación médico-paciente, donde el doctor asume el rol de una personalidad confiable, similar al tradicional médico de cabecera de antaño, quien era un líder reconocido y respetado en su comunidad.
Los Trabajadores Comunitarios de la Salud son parte crucial de este modelo, ya que son los ojos y oídos de los médicos de SOMOS: realizan visitas domiciliarias para recordarles a los pacientes sus citas médicas y para evaluar sus condiciones de vida en general. La vivienda podría tener problemas de humedad y de plagas; el dinero podría escasear a causa del desempleo, y quizás no sea fácil acceder a alimentos nutritivos, al transporte o a la educación. A estos factores se les conoce como Determinantes Sociales de la Salud, y tienen un impacto decisivo en la salud física y psicológico de las personas.
La atención prestada a los pacientes es coordinada y registrada cuidadosamente para darle seguimiento a cada caso. SOMOS transforma los consultorios en Hogares Médicos Centrados en el Paciente, y así funcionan como puntos de acceso donde los pacientes reciben la atención integral que requieren. El médico primario monitorea el progreso de cada paciente, determinando, por ejemplo, si debe referirlo a un especialista. Nunca se le abandona a su suerte para que encuentre por su propio pie la atención que precisa a través de un sinuoso laberinto de dificultades, como ocurre con el Medicaid tradicional.
Finalmente, pero no por ello menos importante, cabe señalar que muchos médicos de SOMOS comparten las mismas raíces étnicas y culturales de sus pacientes, lo cual fortalece la relación de confianza que se ha forjado entre ambos dentro de sus barrios y comunidades.
Al funcionar como parte de una innovadora iniciativa de atención médica impulsada por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York — la Reforma del Sistema de Entrega de Pagos e Incentivos (DSRIP)—, SOMOS demostró que la atención médica de calidad es capaz de generar ahorros significativos. Esto fue así gracias a que SOMOS logró reducir exitosamente en 25 por ciento las visitas innecesarias a las salas de urgencias y las costosas hospitalizaciones en la misma proporción. Este logro significó ahorros del orden de los $330 millones de dólares en beneficio de los contribuyentes del estado de Nueva York.
La reforma de Medicaid —principalmente a través de la introducción del sistema del Pago Basado en el Valor Real— evitaría la purga de beneficiarios del Medicaid y, mejor aún, permitiría tener pacientes más sanos y, al mismo tiempo, generar ahorros significativos para los gobiernos estatales.
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